SOMATİK AĞRI

· Pariyetal(karın duvarındaki) peritonun veya diyafragmanın inflamasyonu (yangısı, iltihabı) sonucu oluşan ağrıdır

· Keskindir (bıçak saplanır tarzda)

· Yeri bellidir

YANSIYAN AĞRI

· Etkilenen (hasta) organın uzağında algılanan ağrıdır

· Yansıyan ağrıya neden olan bazı hastalıklar

· Pnönomi

· Akut myokard infarktüsü

· Erkek cinsel ve üreme organları (genitoüriner) sorunları

Bazı durumlarda ağrıyı dindirmek üzere Nitronoks veya morfin sülfat verilebilir.

NİTRONOKS: % 50 nitrous oxide(diazot monoksit) + % 50 oksijen karışımından oluşan bir gazdır.

Ø Solunduktan sonra 2-5 dakika içinde ağrıyı azaltır. Bilinçli hastanın kendisi maskeyi tutarak, ağrısı dinene kadar soluyabilir. (Bilimçsiz hastada ağrı duyusundan söz edilemez!; bilinçli hastanın maskeyi tutmasının nedeni, herhangi bir sorun oluştuğunda tutamayacak ve siz bu durumda gazı keseceksiniz)

Ø Pnömotoraks şüphesinde, KOAH da, kafaiçi basıncını artırdığından kafa yaralanması olan hastalarda, alkol ya da uyuşturucu alındığı hallerde kullanılmaz.

Ø Bulantıya ve kusmaya sebep olabilir

Ø Özellikle yanıklarda, iskelet kas ağrılarında, iskemik göğüs ağrısı şüphesinde, şiddetli korku hallerinde kullanılabilir

MORFİN SÜLFAT :

Ø Göğüs yaralanması olan hastalardan özellikle kaburga kırığı olanlarda, ağrıyı azaltacak ve derin soluk alıp-vermeyi kolaylaştıracak bir ilaçtır.

Ø MSS ni etkileyerek solunumu baskılayan etkisini unutmayın.

Ø Kan ve sıvı kaybına bağlı hipotansiyonlarda kullanmayın

Bu terim, karın boşluğunu çevreleyen periton zarının akut iritasyonu (tahriş olması nedeniyle uyarılması) sonucu ortaya çıkan belirti ve bulguların tümü için kullanılmaktadır.

Periton zarının iritasyonunun nedeni, karındaki bir yaralanma olabileceği gibi, yaralanma olmaksızın içorganların hastalıkları da olabilir.

Akut karın, genellikle, aniden ortaya çıkan ve çabuk ilerleyen bir sorundur.

Çok acil (urgent) veya acil tedaviye gereksinim vardır. Bu tedavi ameliyat da olabilir

ABDOMİNAL KATASTROF (BATIN FACİASI)
Aniden başlayan ve çok şiddetli olan akut batın için kullanılan bir deyimdir.

AKUT BATINDA AABT’ NİN SORUMLULUKLARI

· Karındaki ağrı ve hassasiyet nedeniyle, akut karın vakası olduğunu saptayabilmek

· Kesin tanı koyma çabasıyla alanda vakit kaybetmemek; örnek: apandisit veya dış gebelik rüptüründen hangisi olabileceğini daha ayrıntılı araştırmak amacıyla vakit kaybetmemek gibi.

· Hastayı mümkün olduğunca çabuk, acil servise götürmek

UNUTMAYIN: akut batında kesin tanı ancak hastanede, çeşitli tetkik ve muayene yöntemleriyle konulabilmektedir. Bazen bunlara rağmen kesin tanı koymak mümkün olamamaktadır.

AKUT BATINDA BELİRTİLER

· Bölgesel ve/veya yaygın ağrı vardır

· Yansıyan ağrı olabilir

· İştahsızlık, bulantı, kusma

· İleus (Barsak paralizi)

· Sıvı kaybı(dehidratasyon)

· Hasta genelde sessizdir ve ağrı nedeniyle hareket etmekten kaçınır, dizlerini karnına çekerek ve kıvrılarak yatar

AKUT BATINDA BULGULAR

· Hızlı ve yüzeysel solunum (taşipne); dispne

· Taşikardi

· Düşük kan basıncı (hipotansiyon)

· Karında yerel veya yaygın hassasiyet

· Gergin karın

· Vücut ısısında artış

· Konstipasyon (kabızlık)

PERİTONUN SİNİRLERİ

Pariyetal Peritonun sinirleri
karın derisinin sinirleri ile aynı duyumları (ağrı, dokunma, basınç, ısı vb) algılarlar. Bundan dolayı pariyetal peritonun sensoryal (his=duyu) sinirleri, ağrıyı odakladıklarından, iritasyon noktasının daha doğru tespit edilmesini sağlarlar
Visseral Peritonun sinirleri
otonom sinir sistemi tarafından yönetilirler. Bu sinirler, herhangi bir duyuma daha az odaklanırlar. Kolik tarzında veya yansıyan ağrıda olduğu gibi

YANSIYAN AĞRI

Visseral peritonun sinirleri;

yangılı ve gerilmiş organın peritoneal yüzeyinin iritasyonuna bağlı olarak, gerilme ya da basınç algılandığında, ağrının uzak bir noktadan hissedilmesidir,

Örnek: safra kesesi ağrısının sırta vurması (yansıması)

EN SIK RASTLANAN YANSIYAN AĞRILAR
SORUN
YERLEŞIM
YANSIMA

Kolesistit
Sağ üst kadran
Sağ omuz

Apandisit
Sağ alt kadran
Göbek

Dalak rüptürü
Sol üst kadran
Sol omuz

AKUT BATIN DÜŞÜNÜLEN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

GÖZLE MUAYENE (İNSPEKSİYON):

Karındaki distansiyona (şişkinliğe ve gerginliğe) bağlı olarak hastanın sessizliği ve/veya huzursuzluğu, hareket etmekten kaçınması ve dizlerini karnına çekerek kıvrılmış halde yan yatması;

Hastanın karnında şekil bozukluğu, morluk veya başka renk değişikliği, geçirilmiş ameliyat izi vs. yönünden değerlendirme yapılır

ELLE MUAYENE (PALPASYON):

Karın kaslarında sertlik (muskuler rijidite), karın kaslarının yumuşaklığı, yaygın veya yerel hassasiyet, özellikle Abdominal Aorta Anevrizma Rüptürünü teşhise yarayan ele gelen atımlı kitle, defans (muayene esnasında hastanın karnını koruma amaçlı kasması).

Bunlar, Akut batın tanısını koymak üzere saptanması gereken çok önemli ipuçlarıdır.

Barsak seslerinin dinlenilmesi, alanda acil bakımı yönlendirecek bir ipucu olmadığından ve zor duyulduğundan, özellikle vakit kaybedilmemesi açısından önerilmemektedir

PERİTONİTE (PERİTONEAL İNFLAMASYONA) NEDEN OLAN ETKENLER

· İltihap – irin

· Kan

· Feçes

· İdrar

· Amniyotik sıvı

· Ölü hücreler

· Mide asidi ve içeriği

· Barsak enzimleri veya barsak içeriği

· Pankreatik enzimler

· Safra

· İltihaplanmış doku

AKUT BATINDA ACİL BAKIM

· Kesin tanı koyma girişimlerinden kaçının

· Soluk yolunun açık olmasını ve açık kalmasını sağlayın,

· Kusma olasılığına karşı önleminizi alın

· Hastanın yaşamsal bulgularına göre gereksindiği yoğunlukta oksijen verin

· İç kanama ve Hipovolemik şok olasılığına karşı uyanık olun, takip ve tedbirlerinizi aksatmayın

· Ağızdan hiçbir şey vermeyin; susama hissi fazlaysa, dudaklarını ve dilini ıslak gazlı bezle silin

· Ağrı kesici(analjezik) veya sakinleştirici (sedatif) vermeyin

· PQRST ile ağrı öyküsünü ayrıntılı alarak kaydedin

· Hastanın rahat ettiği pozisyonda olmasına özen göstererek acilen hastaneye nakledin

Alanda asla rebound muayenesi yapmayın! Rebound: özellikle hassasiyeti olan hastanın karnına parmaklarla iyice bastırdıktan sonra birdenbire ortaya çıkan şiddetli ağrıdır. Bazen ağrının şiddetiyle hasta bilincini kaybedebilir

Kalp kasının artan oksijen ihtiyacının karşılanamaması sonucu ortaya çıkan yakınmalar zinciridir. Kalp kasında kalıcı hasar oluşturmaz. Göğüs ağrısı en önemli belirtisidir. Anjina Pektoriste görülen ağrıya anjinal ağrı denilmektedir.

ANJİNAL AĞRININ ÖZELLİKLERİ :

P ® Artıran/tetikleyen etkenler: normalde olduğundan fazla hareket veya iş yapma,

stres, ağır yemek, aşırı sevinç/üzüntü/korku/endişe, aşırı sıcak ya da soğuk

® Azaltan/ağrıyı hafifleten etkenler: dinlenme

Q ® Sıkıştırıcı, baskılayıcı tarzda bir ağrı

R ® Ağrının yeri : substernal (sternumun alt kısmında)

® Ağrının yayılımı: Sol omuz, kol, çene, epigastrium

S ® Hafiften orta şiddete kadar değişebilir

T ® 5-10 dakika sürebilir

Ağrıya eşlik eden semptomlar : Bulantı, solunum güçlüğü(dispne), aşırı terleme

Ø Bazen(özellikle yaşlı ve diyabetik kişilerde) göğüste ağrı olmadan ancak göğüste ezilme-sıkışma hissi, dispne ve hatta aşırı terleme ile de görülebilir.

Ø Bazen, Safra kesesi hastalığı ve hazımsızlık ile karıştırılabilmektedir

ACİL BAKIM

Ø Anjinal ağrısı olan hasta öncelikle, hem bedensel hem de ruhsal yönden dinlenebileceği bir yere alınmalıdır. Böylece kalbin oksijen gereksinimi aza indirilmiş olacak ve hasta kısmen rahatlayacaktır

Ø Yüksek yoğunlukta (% 90, torbalı geridönüşsüz maske ile) oksijen başlanmalıdır

Ø Dilaltı nitrogliserin (tablet veya spray şeklinde olabilir) verilir. Türkiye’de kullanılan nitrogliserin “İsordil, 5 mg” dır. Nitrogliserin, kalbin yükünü hafifletip oksijen gereksinimini azaltırken, koroner arterleri genişleterek daha fazla kanlanmasını sağlar. Hastanın ağrısı bu şekilde hafifler. Bazen tek doz yetersiz kalabilir, bu durumda 5 dakika arayla doz 3 kereye kadar tekrarlanabilir; ilaç kan basıncını düşürdüğünden hastanın kan basıncı düşükse verilmemelidir

Ø Damar yolu açılarak, DAKŞ sıvı başlanmalıdır

Ø Hasta monitöre bağlanarak hastaneye nakledilmelidir

NİTROGLİSERİN

Türkiye’ de anjinal ağrılarda dilaltı olarak halen 5 mg’lık İsordil kullanılırken, yurt dışında tablet veya spray şeklinde 0.4 mg lık dilaltı nitrogliserin kullanılmaktadır

F Etkisi : Düz kasları gevşeten, çabuk etkisi ile kalbin iş yükünü hafifletir ve koroner arterlerin dilatasyonunu sağlayarak iskemik dokunun beslenmesini sağlar. Ağrı iki dakika içinde hafifleyebilir

F Yan etkileri: baş ağrısı, kan basıncında düşme

F Kullanılması önerilmeyen durum: Hastanın kafaiçi basıncının arttığı durumlardır

——————————————————
Ağrıyan diş üzerinde ve dişlerin arasında bulunan gıda birikintileri, diş fırçası ve diş ipi kullanılarak temizlenmeli ve yarım su bardağına yarım çay kaşığı tuz ilave edilerek elde edilen tuzlu su ile ağız iyice çalkalanmalıdır.
Kesinlikle ağrıyan diş üzerine ASPİRİN ya da herhangi bir ağrı kesici ilaç uygulanmamalıdır. Kimyasal yapıları nedeni ile bu gibi ilaçlar diş etinde ve çevre yumuşak dokularda tahrişlere neden olabilmektedir. Bu da diş ağrısının yanında ikinci bir ağrının oluşmasına neden olacaktır.
Eğer iltihap nedeni ile yüzde şişlik oluşmuşsa o bölgeye soğuk kompres yapılmalıdır.
Dişhekimine gitmeden önce bir ağrı kesici ilaç alınabilir.
Diş üzerinde çürük nedeni ile oyuk oluşmuşsa buraya çok az karanfil yağı (eugenol) emdirilmiş pamuk koyulabilir. Eugenol ağrının azalmasını sağlayacaktır. Ancak, bu işlemi yaparken eugenol fazla kullanılarak diş etine sızmasına neden olunmamalıdır. Çünkü karanfil yağı da yumuşak dokuları tahrip edici özelliğe sahiptir.
Bir an önce dişhekimine başvurulmalıdır.
yukarı

Diş kırılması

Tedaviye yardımcı olabilir düşüncesi ile -mümkünse- kırılan diş parçası bulunarak koruma altına alınmalıdır.
30 dakika içerisinde dişhekimine gidilmelidir.
Bu arada bölgede kanama meydana gelmişse temiz bir gazlı bez ile basınç uygulanmalıdır. Basınç uygulamasına rağmen kanama 15 dakika içerisinde durmazsa en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.
Diş kırılmaları, dişlerin yerlerinde oynaması ya da çıkması, ağız dokularında yaralanmalar ve beyin sarsıntısı sıklıkla da basketbol, futbol vs. gibi kontak sporları yaparken oluşan çarpma ve düşmeler ile trafik kazaları sonucunda oluşmaktadır. Özellikle kontakt spor yapan çocuklarda oluşabilecek ağız yaralanmalarını ve diş kırıklarını önlemek için uygulanacak en uygun yöntem ağız koruyucusu (mounth guard) kullanmalarını sağlamaktır.
Diş darbe nedeni ile kendi yuvasında yer değiştirir ise hafif bir parmak basıncı ile diş eski pozisyonuna getirilmeye çalışılmalıdır.
Dişi yuvasına yerleştirirken kesinlikle zorlanmamalıdır.
En geç 30 dakika içerisinde dişhekimine başvurulmalıdır.
yukarı

Daimi dişin yerinden çıkması

Yerinden çıkan diş bulunmalıdır.
Bulunan diş taç (kuron) kısmından tutulmalıdır. Dişi kök kısmından tutarak buradaki dokuların daha fazla hasar görmesine neden olunmamalıdır. Eğer dişin kök kısmındaki dokular fazla hasar görürse dişin yuvasına tutunması mümkün olmaz. Kuron kısmından tutulan dişin üzerinde bulunan yabancı maddeler akan su altında yıkanmalıdır.
Diş yüzeyinin temizlenmesi sırasında ovalama işlemi yapılmamalı ve kesinlikle fırça kullanılmamalıdır
Öncelikle dişi yuvasına yerleştirmeye çalışılmalıdır.
Dişi yerine yerleştirirken aşırı kuvvet uygulanmamalıdır. Aksi taktirde diş ve diş yuvasında ciddi hasarlara neden olunabilir.
Diş yuvasına yerleştirilebilmişse yerinde sabit kalabilmesi için üzerine temiz bir gazlı bez koyularak ısırtılmalıdır.
Bu şekilde en kısa zamanda dişhekimine başvurulmalıdır.
Eğer diş yuvasına yerleştirilememişse diş hekimine gidinceye kadar süt ya da su içerisinde korunmalıdır.
Yerinden çıkmış dişi tekrar kazanılması için diş dokularının fazla zedelenmemesi ve mümkün olduğunca çabuk diş hekimine baş vurulması gereklidir..
Uygun şartlarda korunmuşsa ve en geç yarım saat içerisinde diş hekimine ulaştırılmışsa dişin tekrar kendi yuvasına yerleştirilerek (reimplantasyon) ile kurtulma şansı %90 dır.
yukarı

Dudak ve yanak yaralanmaları

Yaralı bölge ılık su ile temizlenmelidir.
Yara bölgesinde kanama varsa kanamanın durması için gazlı bezle basınç uygulanmalıdır.
Yanak ya da dudak dışından soğuk kompres uygulanmalıdır.
Eğer yara fazla büyükse ve kanama devam ediyorsa, dişhekimine ya da en yakın acil polikliniğine başvurulmalıdır.

Diş çekimi sonrasında oluşan kanamalar

Diş çekiminden sonra oluşan hafif kanamalar normaldir.
Şiddetli kanama varsa hemen diş hekiminize ya da en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalısınız.
Sızıntı şeklinde kanama varsa çekim yeri üzerine konulan gazlı bez basınç uygulayarak yarım saat tutulursa kanama duracaktır.
Eğer kanama hala devam ederse en uygun olanı dişhekiminize başvurmanızdır. Bu mümkün değil ise bir çay poşetini suda ıslattıktan sonra gazlı beze sarınız ve çekim yerine basınçla uygulayınız . Çay yaprağı içerisinde bulunan kanın pıhtılaşmasına yardımcı mineraller sayesinde yarım saat içerisinde kanama duracaktır.
Eğer sonuç alınmaz ise diş hekiminiz ya da en yakın sağlık merkezine başvurunuz.
yukarı

Diş çekimini takiben öneriler

Hekiminizin yanından ayrıldıktan sonra, gaz tamponu ısırarak yerinde tutunuz. Kanama var ise ikinci tamponu da çekim yerine uygulayabilirsiniz.
Çekimi takiben 4-6 saat kadar sızıntı halinde kanama meydana gelebilir.
Çekimden sonra mümkünse başınız yüksekte olmak kaydıyla yatınız.
Çekimi takiben yaklaşık 2 saat kadar herhangi bir şey yemeyiniz. Sıcak yiyeceklerden kaçınınız.
Alkol ve kanamayı arttırabilecek olan ilaçları kullanmayınız.
Eğer herhangi bir sorun olur ise (ağrı, fazla ve uzun süre kanama) dişhekiminize başvurunuz

Sigara İçme:

İnfarktüsten sonra sigara içimini kesen hastalarda infarktüsün tekrarlanması ve ölüm riskinin az olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, bu faktörün önemi hastaya vurgulanmalı sigaranın bırakılması ısrarla vurgulanmalıdır.

Hipertansiyon:

İnfarktüsten sonraki dönemde kan basıncı dikkatle izlenmelidir. Tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda, kan basıncı dikkatlice düşürülmelidir.

Hiperkolesterolemi:

Günümüzde kolesterol iyi bilinen ve damar sertliğinin  gelişmesinde önemli risk faktörüdür. İnfarktüs geçiren hastalarda total kan kolesterolu 200 mg/dl , LDL-K 100 mg/dl’nin altında olmalıdır.
 
 
Akut Miyokard İnfarktüsü (Kalp Krizi)

 
Kalbi besleyen damarların kan akımının çeşitli nedenlerle ani azalmasına veya kesilmesine bağlı olarak gelişen ve o damarın beslediği kalp kasında çeşitli derecede hücre ölümü ile sonuçlanan ve kalp krizi olarak bilinen bir hastalıktır. Hastaların kalp krizinden kaybedilmelerinin önlenmesi, olayın ilk anından itibaren en kısa zamanda hastaneye ulaşmasına bağlıdır.

Göğüs ağrısının başlangıcından sonraki ilk saatlerde ve hastaneye giderken yolda uygulanan acil yaklaşımlar, kalp hücrelerinin ölümünü sınırlamada ve hastanın hastaneden çıkma şansını artırmada yardımcı olabilir
 
Akut miyokard infarktüsü (AMİ)’nün ideal tedavisi etkin hastane bakımının erken dönemde sağlanması ile mümkündür. Son yıllarda reperfüzyon tedavileri ile AMİ’nün hastane mortalitesinde önemli düşüşler sağlanmıştır. Ancak hastalığın en kararsız ve tehlikeli dönemi hastane öncesinde cereyan etmekte olup, çok uzun süreden beri bunun öneminin bilinmesine rağmen ülkemizde yeterince etkin önlemler geliştirilememiştir. Birçok eski çalışmada AMİ’nün ilk ay mortalitesinin yüksek olduğu ve bunun yaklaşık yarısının ilk 2 saatte gerçekleştiği gösterilmiştir.. Trombolitik tedavi ile koroner reperfüzyonun sağlanmasının erken ve geç prognozdaki önemi anlaşıldıktan sonra, infarktüs semptomlarının başlamasından bu tedavinin uygulanmasına kadar geçen sürenin olabildiğince kısaltılması, AMİ’nün hastane öncesi tedavisinin en önemli amacını oluşturmaktadır.
Hastane öncesi acil tedavi ilkeleri, ağrının azaltılması, kalp durmasının önlenmesi ve tedavisidir. Birçok çalışmada AMİ’de ilk saatlerdeki ölümlerin başlıca sebebinin ventrikül fibrilasyonu olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle ilk saatlerde hastaların monitörle izlenmesi ve resüsitasyon koşullarının sağlanması ayrı bir önem arz etmektedir. Hastane öncesi gecikmenin en aza indirilmesi için çeşitli önlemler alınmalıdır. Kazanılacak zaman özellikle akut koroner olayın başladığı dönem için oldukça önemli olup, süre geçtikçe uygulanacak tedavinin (reperfüzyon tedavisi) erken ve geç prognoza olumlu etkisi de azalmaktadır. Hastane öncesi dönemde AMİ tanısı koymak son derece önemli olup, tipik göğüs ağrısının 15 dakikayı geçmesi ve nitrogliserine cevap vermemesi tanı koydurucudur. Ancak ağrı her zaman ciddi olmayabilir. AMİ göğüste baskı hissi veya özellikle yaşlılarda dispne, senkop, fenalık hissi gibi yakınmalarla da ortaya çıkabilir. Hastanın öyküsünde koroner arter hastalığının bulunması, ağrının boyuna, alt çeneye ve kola yayılması tanı koydurucu önemli noktalardır. Miyokard infarktüsünün kendisine özgü tanı koydurucu fizik bulgusu yoktur; ancak birçok hastada cilt soğukluğu, solukluk, terleme gibi artmış otonom sinir sistemi aktivasyonuna ait bulgular, hipotansiyon veya filiform nabız bulunabilir. Nabız düzensizliği, bradikardi veya taşikardi, S3 ve akciğer oskültasyonunda bazal raller saptanabilir. Ayrıca tanıda aort disseksiyonu akla getirilmeli, ağrının vasfı ve yeri dikkatle sorgulanmalıdır.

EKG en kıza zamanda çekilmeli, ancak erken devrede tamamen normal olabileceği ve infarktüsün ilk saatlerinde tipik ST dalga değişiklikleri ve Q-dalgası görülmeyebileceği bilinmelidir. Mümkünse EKG çekimleri tekrarlanmalı ve ilk çekilen ile mukayese edilmelidir. EKG monitorizasyonu da mümkün olduğunca erken sağlanmalı, bu şekilde ciddi aritmilerin tespiti yapılmalıdır

Daha önceki EKG’ler bulunduğunda yenisinin tanı değeri artacaktır. EKG’de eski olduğu bilinen anormallikler, nonspesifik bulgular ve normal EKG AMİ tanısını reddettirmemektedir. Göğüs ağrısı ile birlikte ilk çekilen EKG’si normal bulunan hastaların %1-17’sinde AMİ gelişebileceği unutulmamalıdır.
AMİ şüphesi olan hastalarda hastane öncesi çekilen EKG’nin yararları şunlardır:
Trombolitik tedavinin başlamasını hızlandırmak, 
 İlk EKG’deki sınırda bulguların gelişmesini izleyerek tanıyı kolaylaştırmak, 
 İskeminin dökümantasyonunu sağlamak, 
Yüksek riskli hastaların saptanmasını hızlandırarak (anteriyor derivasyonlarda ST elevasyonları, hemodinamik bozukluk, sistolik kan basıncı <100mmHg, kalp hızı>100/dk) bu hastaların zaman kaybı olmaksızın gerektiğinde anjiyografi, anjioplasti (PTKA-perkütan transluminal koroner anjioplasti) ve cerrahi imkanların olduğu merkezlere yönlendirilmesini sağlamak. 
1.   AMİ’nün Hastane Öncesi Tedavisi:
Özellikle AMİ riski olan hastalara ağrı başladıktan sonra ne yapmaları gerektiği önceden anlatılmalıdır. Bunlar;
Sublingual nitrogliserin veya isosorbid dinitrat ve çiğnenerek alınan aspirin verilmesi, 
Acil servisin çağrılması, 
Bulunulan yere en yakın koroner bakım ünitelerine bir an önce transportun sağlanması. 
Hastaya evde, müracaat ettiği doktorda veya transport sırasında oksijen verilmesi, ağrının giderilmesi, süratle resüsistasyon koşullarının sağlanması ve kalıcı bir venöz damar yolunun açılması gereklidir.
1. Oksijen: Hasta komplikasyonsuz AMİ olsa da ilk saatlerde hipoksemiyi önleyerek yarar sağlar. Sol kalp yetersizliği olan hastalarda ise mutlaka kullanılmalıdır.
2. Analjezikler: Ağrının giderilmesi hastayı rahatlatıp, sempatik tonusu kırarak özellikle katekolaminlerin istenmeyen etkilerini (proaritmik etki ve miyokardın O2 tüketimini artırmak) azaltır. AMİ tanısı konduktan sonra hemen uygulanmalı ve özellikle opium deriveleri (morfin veya meperidine) tercih edilip yavaş olarak IV yolla verilmelidir. Yaşlılarda, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olanlarda solunum durması olasılığına karşı, morfin yarı doz verilmeli ve antidotu (naloxane) bulundurulmalıdır. Diğer analjezikler de kullanılabilir, ancak enzimleri yükseltecek intramüsküler injeksiyon yapılmamalıdır.
3. Antiemetikler: Opium türevlerinin emetik yan etikleri ve yüksek vagal tonus nedeni ile (özellikle inferiyor AMİ’de) bazen tehlikeli olabilen şiddetli kusma ve bulantı olabilir. Gerektiğinde metoclopramid 10-20 mg IV uygulanabilir.
4. Nitratlar: Oral glyceryltrinitrate (NTG) spray veya dilaltı tabletler hipotansif (sistolik kan basıncı 100 mmHg altında), bradikardik (50/dak altında) ve taşikardik (100/dak üstünde) olan hastalar haricinde tüm hastalara acilen kullanılırlar. Özellikle hastanın iskemik tipteki yakınmaları başladıktan sonra 5 dakika ara ile 3 kez sublingual NTG alması, yakınmaları halen devam ediyor ise doktor veya acil ambulans çağrılması söylenmelidir.
5. Aspirin: AMİ şüphesi olan tüm hastalara hemen verilmelidir. İlk doz 300 mg olup, çiğneme tableti şeklinde verildiğinde absorbsiyonu daha hızlı olmaktadır. Kusması olan hastalara, bu semptomları geçtikten sonra verilmesi uygundur.
6. Antiaritmik tedavi: Atropin, adrenalin ve lidokain halen ritm bozukluklarında en çok kullanılan ilaçlar olup, proflaktik antiaritmik tedavi (intramüsküler lidokain) artık itibar gören bir yöntem değildir. Atropin ciddi bradikardi (< 40/dk) veya hafif bradikardi ile birlikte hipotansiyon, kalp yetersizliği veya ventriküler erken atımlar bulunduğunda uygulanmalıdır. Lidokain ventriküler taşikardi (VT) ve ventriküler fibrilasyon (VF) tedavisinin defibrilasyon sonrası geç fazında ve malign ventriküler aritmilerin tekrarının önlenmesinde bölünmüş dozlarda 100-200 mg IV uygulanmaktadır. Adrenalin, asistoli veya elektro mekanik disosiasyon (EMD) gibi kardiyak arrest durumlarında kullanılmalıdır.
ACİL SERVİSTE YAKLAŞIM VE TEDAVİ
Göğüs ağrısı ile acil servise gelen ve hemen EKG çekilerek AMİ tanısı alan hastada acil servis tedavi ilkeleri şunlar olmalıdır;
1. Ağrıyı kontrol altına almak ve hastayı rahatlatmak
2. İnfarktüs alanını küçük tutmaya çalışmak
3. Aritmiye bağlı ölümü önlemek
4. Varsa komplikasyonları tedavi etmek.
Bunlar için yapılması gereken tedavi prensipleri ve ilaçlar şunlardır: (ayrıca ilaçlarla tedavi bölümüne bakınız)
 
1-Morfin
Ağrının giderilmesi ve hastanın rahatlatılması çok önemlidir. Morfin aynı zamanda mevcut ölüm korkusunu da giderecek ve ağrının tetiklediği artmış sempatik sinir sistemi aktivitesini ve buna bağlı primer ventriküler fibrilasyon gibi komplikasyonları azaltacaktır. AMI tanısı konur konmaz hemen 2-5 mg morfin sulfat IV olarak yapılmalıdır. Gerekirse 5 dk.lık aralıklarla bu doz tekrarlanarak 20-25 mg’a kadar çıkılabilir. Morfine bağlı yan etkiler bulantı, kusma, hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonudur. Bulantı ve kusma 10-20 mg İV metoclopramide ile ortadan kaldırılabilir. Morfine bağlı hipotansiyon genellikle hipovolemik hastalarda oluşur. Hipotansiyon ve bradikardi IV atropin ile düzelir. Morfinin solunum üzerindeki depresan etkisi santral yolla olur ancak AMİ’lü hastalarda genellikle mevcut olan yüksek sempatik sinir sistemi aktivitesi nedeniyle bu fazla bir sorun oluşturmaz. Gerekirse 0.4 mg naloxone IV olarak 3 dakikalık aralıklarla maksimum 3 doz verilebilir. Bu arada hasta ile konuşarak onu rahatlatmaya çalışmak, güven duygusu vermek, iyi bir iletişim kurmak önemlidir.
2-Oksijen
Bütün AMI’lü hastalar ilk 2-3 saat ortalama 4 lt/dak. oksijen verilmesi uygundur. Bu özellikle pulmoner stazlı hastalarda önemli ise de bazı AMI’lü hastalarda başlangıçta görülen ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu nedeni ile gelişen hipoksemi durumlarında da yararlı olacaktır.
3-Aspirin
Tanı konur konmaz bütün AMİ’lü hastalara 300 mg çözülür aspirin çiğnetilmesi ve sonra ömür boyu devam edilmesi gereklidir. Aspirin koroner re-okluzyonu ve tekrarlayan iskemik olayları azaltmada çok yararlıdır. Bu nedenle, hasta gelir gelmez hemen verilen aspirinin AMİ tedavisinde önemli bir yeri vardır. Sağlık ocakları gibi trombolitik tedavi yapılamayan merkezlerde bu çok daha büyük önem kazanmaktadır.
4-Trombolitik Tedavi
 İnfarktüsün ilk saatleri içinde daha fazla kalp dokusunun zedelenmesini önlemek amacı ile yapılan pıhtı eritici tedavidir. Tüm kalp ataklarının %80’inden fazlasında ve miyokard infarktüsünde koroner kan akımının azaltılmasından koroner damar içindeki pıhtı sorumludur. Hemen pıhtı eritilebilirse kalp hasarı azaltılabilir. Ölüm oranı da buna paralel olarak düşer.
5-Nitrogliserin
Ağrının morfin sulfat ile kontrol altına aldındığı hastalarda rutin olarak nitrat tedavisi yapılması uygun değildir. AMI’de erken evrede nitrat tedavisi yapılacağı zaman da bu uzun etkili nitratlarla yapılmamalıdır. Nabız ve kan basıncı ölçümleri ile dozun dakika başı titre edilebilmesi bakımından, İV nitrogliserin kullanımı uygundur. Buna olanak olmayan durumlarda dil altı nitrat da kullanılabilir. AMİ’de ilk 24-48 saatte İV nitrogliserin indikasyonları:
Angina pektorisin devam ettiği hastalar 
Sol ventrikül yetersizliği olan hastalar 
Ağır hipertansiyonun eşlik ettiği hastalar 
6-Heparin
AMI’de İV heparin indikasyonları şunlardır :
Yaygın anterior AMI, atriyal fibrilasyon, daha önceden embolik bir olay geçiren, ekokardiyografide sol ventrikülde trombüs saptanmış olan hastalar, 
Fibrin spesifik t-PA ile trombolitik tedavi yapılan hastalar, 
Primer PTKA yapılacak hastalar, 
 Trombolitik tedavi kullanılmayacak fakat heparin kontrendikasyonu olmayan hastalar. 
Doz olarak, başlangıçta 100 Ü/kg bolüsü takiben, aPTT’yi normalin 2-2.5 mislinde tutacak şekilde ortalama 15 Ü/kg/saat infüzyon olarak verilir. t-PA kullanan hastalarda ise beyin kanaması komplikasyonunu azaltmak için doz daha düşük tutulmalı, 70 Ü/kg bolüs dozunu takiben, aPTT normalin 1.5-2 misli olacak şekilde (50-75 san) ortalama 10-15 Ü/kg/saat infüzyon olarak verilmelidir.
 7-Atropin
Akut dönemde atropin tedavisi indikasyonları şunlardır:
Sinüzal bradikardi, düşük kalp debisi ve periferik hipoperfüzyon bulguları ile birlikteyse, 
Sinüzal bradikardi ile birlikte kaçak (escape) ventriküler aritmiler varsa, 
II. derece tip-I veya dar QRS kompleksli III. derece A-V blok (escape mekanizması ile oluşmuş) ve birlikte düşük debi bulguları, hipotansiyon veya escape ventriküler aritmiler varsa, 
Nitrogliserinden sonra gelişen uzun süreli hipotansiyon ve bradikardi varsa, 
Morfine bağlı bulantı, kusma varsa, 
Ventriküler asistoli gelişmişse. 
8-Lidocaine
İskemik zeminde gelişen ventriküler aritmilerin tedavisinde ilk tercih edilecek antiaritmik ajandır. Genellikle iyi tolere edilir. AMİ’de gelişen sık tekrarlayan ve hemodinamiyi bozan ventriküler ektopik atımlar, kısa süreli ventriküler taşikardi atakları ile, uzun süreli ventriküler taşikardi ve defibrilasyona yanıt vermiyen ventriküler fibrilasyonda, tekrarlanan elektrik şoklara destek tedavi olarak kullanılır. 
9-Beta reseptör blokerleri
AMİ’de betablokerler ile infarktüs genişliğinin, mortalitenin, ventriküler fibrilasyon gelişmesinin ve kardiyak rüptürün azaldığı gösterilmiştir. Bu amaçla beta reseptör blokerleri, örneğin 5 mg metoprolol IV verilebilir. Bu doz 5’er dakikalık aralıklarla tekrarlanarak 15 mg’a kadar çıkılabilir. Sonra ağızdan 12 saatte bir 50-100 mg ile tedaviye devam edilir. Betabloker’e bağlı A-V blok, ileri derecede sinüzal bradikardi, hipotansiyon gibi istenmeyen bir durum gelişirse, beta-adrenerjik bir agonist infüzyonu ile bu durum hemen düzeltilebilir.
AMİ’de betabloker kullanma endikasyonları şunlardır:
Trombolitik tedavi yapılsın yapılmasın, kontrendikasyon olmayan tüm hastalara ilk 12 saat içinde, 
Devam eden veya tekrarlayan iskemik ağrıları olan hastalara, 
Taşiaritmili hastalara kontrendikasyon yoksa betabloker tedavisi yapılmalıdır. 
Non-Q Mİ’lü hastalara yararı tartışılmakla birlikte verilebilir.

Normal bir gözde nesnelerden gelen ışık ışınları retina üzerindeki tek bir noktada odaklanır ve net görüntü sağlanır. Böyle bir göze emetrop göz denir. Işık ışınları retinanın önüne veya arkasına düşecek olursa ya da noktasal değil de çizgisel olarak odaklanacak olursa bulanık görme meydana gelir. Bulanık görme meydana getiren kırılma kusurları dört ana başlık altında incelenir:
1. Miyopi (Yakın görüş)

Miyopik bir gözün ön-arka uzunluğu ya da korneasının kırıcılığı normal bir gözden daha fazladır ve nesnelerin görüntüsü retinanın önünde oluşur. Dolayısıyla yakındaki nesneler uzaktakilerden daha iyi görülür. Miyopi, toplumda en çok görülen kırılma kusurudur. İki şekilde olur: Basit miyopi, yaşın ilerlemesi ile artar ve büyüme durduğunda durur. Patolojik miyopide ise kusurun artışı ile birlikte gözün sinir tabakasında da görme potansiyelini azaltan değişikler meydana gelir. Bu durumda ne kadar iyi bir tashih yapılırsa yapılsın görme istenen düzeye çıkarılamayabilir. Miyopinin belirtileri şunlardır:
· Uzaktaki cisimleri bulanık görme.
· Kaşları çatarak ve gözleri kısarak bakma.
· Yüksek numaralı kusuru olanlarda yakında da görme bozukluğu olacağı için okunacak materyal göze yaklaştırılır.
· Baş ve göz ağrısı.
Miyopinin tedavisinde görüntüyü daha geri iletecek yani retina üzerine düşürecek yöntemler uygulanır.
2. Hipermetropi (Uzak görüş)

Bu durumda gözün ön-arka uzunluğu ya da korneasının kırıcılığı normal bir gözden daha azdır ve nesnelerin görüntüsü retinanın arkasında oluşur. Böylece uzaktaki nesneler yakındakilerden daha iyi görülür. Çocuklarda daha sık görülen bu kusur yaşın ilerlemesiyle azalır ve bazen tamamen kaybolabilir. Hipermetropinin belirtileri şunlardır:
· Yakın görme bozukluğu.
· Baş ve göz ağrısı.
· Okumaya karşı ilgisizlik.
· İçe şaşılık.
Tedavisinde görüntüyü önde kalan retinanın üzerine çeken yöntemler kullanılır.

3. Astigmatizma (Çarpık görüş)

Normal bir gözde korneanın ön yüzü futbol topundan alınmış bir kesit gibidir. Astigmatlarda ise bu yüzey bir beyzbol topundan alınmış kesit gibidir. Bu nedenle görüntülerden gelen ışınlar tek bir noktada odaklanamaz. Böylece görüntüde çarpıklık ve bulanıklık meydana gelir. Belirtileri şunlardır:

· Yakın ve uzak görüşte bulanıklık.
· Erken oluşan göz yorgunluğu.
· Kaşların çatılması ve gözlerin kısılması.
· Baş ve göz ağrısı.
Tedavisinde tashih edici yöntemler olan gözlük ve kontakt lens ya da kusuru gideren lazer ve cerrahi gibi yöntemler kullanılır.

4. Presbiyopi (Yaşlı görüşü)

Normalde insan gözündeki lens uyum yaparak yakındaki nesnelerin görüntüsünü retinaya düşürür. Kişi yaşlandıkça lens bu yeteneğini kaybeder ve yakın görüşü zorlaşır. Yaşlanmayla birlikte gözün yakına uyum yapma yeteneğindeki fizyolojik azalmaya presbiyopi denir.
Lens proteinlerinde zamanla lens liflerinin esnekliğini azaltan veya lensi sertleştiren değişiklikler olur. Göz uyum yapmaya kalktığında lensi yerinde tutan asıcı bağlardaki kasılmaya rağmen lens eğriliğinde daha az bir değişme meydana gelir.
Lensin uyum yapması kırma gücünü artırmasıyla mümkündür. Bu yaşa göre değişir ve kırılma kusurlarının düzeltilmesinde önem taşır. Uyum yapma yeteneği azalan kişi yakında bulunan nesneleri görmede zorlanır. Presbiyopi herkeste aynı yaşta başlamaz. Presbiyopiye ait belirtilerin ortaya çıkışını etkileyen faktörler arasında kişinin yaşadığı ülke, sosyal durumu, çalışma şartları ve gözünde mevcut olan diğer kırılma kusurlarının varlığı sayılabilir. Presbiyopi aşağıdaki belirtilerle ortaya çıkar:
· Yakındaki nesneleri odaklayamadığı için bulanık görür, yazıları karıştırabilir, okurken bazı harf veya kelimeleri atlayabilir, sayısal işlemlerde yanılgı olabilir.
· Yakında meydana gelen bulanık görmeden dolayı hasta okuduğu materyali daha uzakta tutmaya başlar. Uyum yeteneği azaldıkça bu mesafe artar ve zamanla kol mesafesi netleştirmeye yetmez ya da fazla uzaklaştırmadan dolayı bu sefer de harfler küçüleceği için görmede zorlanmaya başlar.
· Yakın mesafeden yapacağı işler için daha fazla aydınlatmaya ihtiyaç hisseder. Aydınlık ortam göz bebeğini küçülterek kusurları azaltır ve görüşü netleştirir.
· Yakın mesafeden yapılan işlerde normal kişilere göre daha erken bir yorgunluk meydana gelir.
» KIRILMA KUSURLARININ DÜZELTİLMESİ İÇİN KULLANILAN YÖNTEMLER

Gözlükler
Kırılma kusurlarının düzeltilmesinde geçmişte olduğu kadar günümüzde de sık kullanılan bir yöntemdir. Pratik ve hesaplı oluşu en büyük avantajlarıdır. Piyasada çok değişik gözlük camları bulunmakla birlikte temel olarak organik ve inorganik olmak üzere iki sınıf altında toplanabilirler. Organik camlar ince ve hafif olup daha estetik çerçevelerle kullanılabilme özelliğine sahiptir, ancak yüzeyi kolayca çizilebilir. Bu durumda görme kalitesi bozulur. İnorganik camlar biraz daha ağır ve kalındır, zor çizilir, belli bir şiddetin üzerindeki darbelerde kırılabilir. Gözlükler özellikle düşük numaralı kusurların düzeltilmesinde tercih edilir. Numara arttıkça kalınlığı artar. Kalınlık artınca görüntü kalitesi de düşer.
Kontakt lensler

Uygun takılıp titizlikle kullanıldığında genellikle bir sorun çıkmaz. Görüntü kalitesi itibariyle gözlüklerden daha iyi sonuç verir. Kontakt lenslerin de çok çeşitleri olmakla birlikte iki ana başlık altında toplanabilir: Bunlar gaz geçirgen sert lensler (yarı yumuşak lensler) ve yumuşak lenslerdir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan lensler yumuşak lenslerdir. Zira bunlar gözde kolay tolere edilirler. Gaz geçirgen sert lensler ise kullanımlarının zor olmasına rağmen bazı yüksek astigmatlarda ve keratokonus gibi gözlük ve yumuşak kontakt lensin fayda sağlamadığı hastalarda tercih edilirler. Kontakt lenslerle ve kullanımı ile ilgili daha detaylı bilgi için ilgili bölüme bakınız.
» KIRILMA KUSURLARININ TEDAVİSİ İÇİN KULLANILAN YÖNTEMLER

Cerrahi
Gözlerdeki numara ilerlemesini durdurmak için küçük yaşlarda skleroplasti denilen bir ameliyat yapılabilir. Bu ameliyatta göz yüzeyini örten konjunktiva isimli yapı kaldırılarak geriye doğru dura mater grefti denilen özel materyaller konulur ya da sklerozan materyaller enjekte edilir. Bu girişimler her ne kadar yüzde yüz başarılı olmasa da bazı gözlerde iyi sonuçlar alınabilmektedir. Muadil girişimlerin olmaması nedeniyle denenebilir.

Kornea ve lens üzerinde yapılan girişimlerle kırılma kusurunun kalıcı tedavisi sağlanır. Bunlardan günümüzde kullanılan ancak nadiren tercih edilen yöntemler radyal keratotomi, astigmatik keratotomi, göz içi lens uygulaması ve korneaya halka uygulamasıdır. Keratotomide korneaya derin kesiler yapılarak miyopi veya miyopik astigmatizmanın tedavisi sağlanmaktadır. Miyoplarda korneaya at arabası tekeri gibi, astigmatlarda ise kornea çevresine yay şeklinde ya da düz bir çizgi şeklinde derin kesiler yapılar. Gözdeki kusurun miktarına göre bu kesilerin derinliği, uzunluğu ve görme eksenine yakınlığı belli cetveller yardımıyla hesaplanır. Sonuçları iyi olmakla birlikte ekzimer lazerle elde edilen sonuçlar kadar tatmin edici değildir.
Göz içi lens uygulaması lazerle düzeltilemeyecek kadar yüksek numaralara sahip gözlerde tercih edilen bir yöntemdir. Korneaya halka uygulamasında özel bir yöntemle kornea çevresine bir oluk açılır. Bu oluğun içinden saydam bir halka parçası geçirilerek korneanın düzleşmesi, dolayısıyla miyopinin tedavisi amaçlanır. Başka cerrahi yöntemler de mevcuttur. Bunlar keratomilozis, epikeratofaki ve keratoplasti olarak sayılabilir, ancak lazerin çıkışı ile bu tekniklerin kırılma kusurlarının tedavisinde kullanılışı maziye gömülmüştür.
Lazer
Günümüzde kırılma kusurlarının tedavisi için en çok kullanılan yöntemdir. Göz hastalıklarının tedavisinde kullanılan pek çok lazer çeşidi vardır. Kırılma kusurlarının tedavisinde kullanılan lazer ekzimer lazerdir. Ekzimer lazer, 192 nm dalga boyuna sahip bir lazer olup uygulama esnasında organik reaksiyonlarla korneanın belli bölümlerini incelterek etkisini gösterir. Hastanın ve gözdeki kusurun durumuna göre değişik uygulama şekilleri vardır. Uygulamalar bilgisayar denetiminde otomatik olarak yapılır.

Ekzimer lazerle ilgili daha detaylı bilgi için ilgili bölüme bakınız. Kırılma kusurlarının tedavisinde kullanılan başka lazerler de vardır. Hatta termal yöntemlerle hipermetropinin tedavisi yapılabilmektedir. Fakat yaygın kullanımları söz konusu değildir.
*****************
 + Yazıyı Büyültün | – Yazıyı Küçültün

ANASAYFA
Az görenler için özel
Göz ve Görme
Göz, görme duyusu organımızdır. Yüzümüzün üst yarısında, orbita çukurları içinde sağda ve solda yer alan göz kürreleri 7′şer gram ağırlığındadır. 7 ml hacim içine yerleşen bu organ toplam kandolaşımının %10′unu kullanır. En yoğun enerji kullanan dokuları barındırır.İnsanlar bilgilerinin % 80′ini görme yolu ile elde ederler. Beyin, ağırlığının %60′ını görme ve görmenin yorumlanması için kullanır. Görme duyusunun engellenmesi ile beyin ağırlığında azalma olur.
Görme fonksiyonu birbirini tamamlayan işlevler bütünüdür. Işık enerjisi, saydam ortamlardan geçip fotokimyasal değişikliğe uğrayarak, sinir iletisine dönüşümünü göz organında tamamlar. Görme yolları bu uyarıları tek ve çaprazlayarak beynin arka korteksindeki görme merkezine iletir. Bu merkezden kortekse yayılan bilgiler, gri cevher hücreleri arasında varolan bilgi ağına iz düşümü yaptırılarak önceden hafızada kayıtlı görüntü ve anlamlarla eşlenip, yorumlanır. Işık, şekil, hacim, derinlik, kontrast, renk, hareket ve bunlara bağlı psikolojik duygulanımlar görülür, kaydedilir, yorumlanır, anlam kazanır, ve tekrar tam veya yarım görüldüğünde hatırlanabilir.

Az Görenlerin Tanımı ve Tarihçesi
Göz organının ön kısmında bulunan saydam tabaka kornea, toplam kırıcılığın %65′ini oluşturur. Kornea arkasındaki göz sıvıları, göz merceği ve boşluğu dolduran %99′u su olan vitre saydam ortamdır. Retinaya ulaşan ışık fotokimyasal hassas hücrelere çarpınca ışık sinirsel bir ileti haline çevrilir. Bu yol üzerindeki aksaklıklar görüntünün kalitesini zayıflatır. Tıbbi, cerrahi ve konvensiyonel refraktif metodlarla bu ileti tekrar kazanılmak istenir. İletimin beyin içinde seyri sırasında çeşitli hastalık durumları akımın aksamasına sebep olarak görüntünün hedefine ulaşmasına engel olabilir. Hedef algılama alanında enfarkt, atrofi, enflamasyon gibi bozukluklar bulunabilir. Göz organı ve beyini içine alan bu engeller az görmeye sebep olabilir.
Alışılagelmiş gözlükler, kontakt lens ve refraktif metodlarla görmenin ihtiyacı karşılamadığı durumlar AZ GÖRENLER olarak adlandırılr. Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Oftalmoloji heyeti Az Görmeyi görme keskinliği ve görme alanı kaybına göreceli, standardize tanımlamıştır. Görme keskinliği temel alınarak az gören tanımı:
Görme Keskinliği 20/12-20/25 normal görme
normal okuma mesafesi
normal okuma hızı
20/30-20/60 normale yakın görme
kısa okuma mesafesi
normal okuma hızı
Az Görme 20/80-20/60 orta az gören
büyüteçlerle okuma
normale yakın okuma hızı
20/200-20/400 ileri az gören
büyüteç ve diğer cihazlar
normalden yavaş okuma
20/500-20/1000 yerleşik kayıp
sesli ve kabartmalı cihaz
okumada kısıtlılık
Körlüğe yakın 20/1250-20/2500 detay görmede zorluk
P (-) körlük, sesli cihazlar
Görme alanı temel alınarak Az Gören tanımı:
Görme alanı 70′-51′ normal görme alanı
normal hareketlilik
50′-31′ normale yakın alan
aramalı hareketlilik

Az Görme 30′-11′ orta kayıp
ciddi arama
10′-6′ ileri kayıp
uzun baston
5′- 3′ yerleşik kayıp
uzun baston
Körlük 2′-1′ körlüğe yakın
uzun baston
—— tam körlük
görsel oryantasyon yoktur.

Az Gören tanımlamasında genel anlayış, az görmenin üst sınırını iyi gören gözde 20/50 görme keskinliği, ve 30′ görme alanı olarak belirler. Az Gören yardım cihazlarına gereksinim yaklaşık 0.4 (20/50) düzeyinde başlar. Göz hastalıklarının çeşitliliği ile işleve bağlı fonksiyonel görmenin standardizasyonunun bilimsel çevrelerde devam etmesi sebebiyle az görme her vakada özel yorumlanabilir.
Kişinin görmesi belli bir işlevi yapmasını engelleyecek düzeye inerek fonksiyonlarını azaltıyorsa Az Görenler yardımları ile fonksiyonda iyileşme sağlanınca yardım kullanılır. Görmenin 0.03 (20/600) altında kaldığı düzeyde cihazlardan genellikle fayda görülmez. Az Gören cihazların teorik alt fayda sınırı 0.01 (2/200) görme düzeyi olsada ülkemiz sosyo-ekonomik düzeyinde (cihaz ve yardımcı personel eksikliği) 20/400′ün altında kayda değer fayda elde edilememektedir. Bu şartlar altında tam körlük dışında her görme özürlünün Az Görenler açısından değerlendirilmesinde tam refraksiyonu ile en iyi görme keskinliği belirlendikten sonra karar verilmelidir. Ülkemizde sosyal haklar açısından 0.1 (snellen) altında ve/veya 10′görme alanından az, en iyi görmeye sahip olma durumu körlük tanımına uymaktadır. Meslekte kazanma gücünün 2/3′ün den fazlasını kaybetme her iki gözün tashihle dahi 2/10 ve daha az ve / veya her iki gözün görme alanlarının santral 10′ kadar daralmış olmasını gerektirir. Bu durumda kişi malulen emekli edilir. Amerikan Federal yasasına göre hukuki körlük en iyi gören gözde 20/200 ile ve/veya görme alanının en iyi gözde 20′ veya altında olmasıdır. Bu sınırların içinde kalan şahısların çoğunluğu Az Gören yardımlarından normal fonksiyon ve hıza ulaşmada faydalanabilmektedirler.
Az Görelerin tarihi gelişmesi çok yenidir. 19.yy da az görmenin çok kullanılırsa azalıp biteceğine inanılırdı. 1930 yılında göz uzmanları araştırmaları sonucucu çok kullanma ile görmenin azalmadığını açıkladılar. 1935′de Dr.Feinbloom,’ Normal Altı Görmenin Düzeltilmesine Giriş Prensipleri ve Uygulaması’, makalesini yayımladı. 1938 yılında 500 az gören hasta üzerinde optik cihaz uygulama sonuçları Dr.Feinbloom tarafından yayınlandı.
1950 yılında New York’ta Lighthouse Vakfı görme özürlülere yardım amacı ile açıldı. Halen Dünya’nın Az Görenler konusunda ileri gelen merkezidir. Protestan gruba hizmet vermek amacı ile açılan Lighthouse ile aynı yıllarda New York’ta kurulan Jewish Guild for Blind merkezide rehabilitasyonda ekol geliştirmiştir.
1957′de Dr.Richard Hoover, ?Körlüğün Fonksiyonel Tanımlamaları’nı yayımladı.
1963′de Dr.Natalie Barraga tekrarlanabilir ilk bilimsel Az Gören çalışması ?Çocukların Görsel Etkinliğinin Yoğunlaştırılmış Görsel Rehabilitasyon ile Artması’, yayınladı. 1964 ve 1965′te bu çalışma Aschcroft, Halliday ve Barraga tarafından tekrarlandı. 1966′da Holmes tarafından bu çalışma adolesanlara uygulandı.
1970′de Dr.Eleanor Faye, ?Az Gören Hasta’ kitabını yayımladı. Aynı yıl Amerikan Körler için Basımevi, ?Öğretmenler için Eğitimsel Yeteneklerin Görsel Ayırım ve Etkinlik Cetvelleri’ni yayımladı. Bu yıllarda Avustralya, İngiltere, Brazilya, İsrail, Danimarka ve ABD’de Az Görenler Klinikleri açılarak sonuçları yayınlanmaya başlandı.
1979′da İngiltere’de Chapman ve Tobin hukuken körler ile Az Görenleri ayırdıkları ?Bak ve Düşün’ öğretmenler için el kitabını yayımladılar.
1980′de Barraga’nın Az Görenlere yönelik, ?Görsel Fonksiyonda Etkinlik Geliştirme Programı’ yayımlandı.
1983′de ?Az Görenleri Anlama Programı’, Randy Jose tarafından yazıldı.
1985′de Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) Az Görenlerin müstakil bir bilim dalı olarak tanınacağını ilan etti.
1986′da Barraga’nın Az Gören çalışmaları Slavca dahil yedi dile çevrilerek bütün dünyada uygulamalara girdi.
1980-90 yıllarında ?Fonksiyonel Görme’ tartışılmaya başlandı.Çalışma mesafeleri, basılacak kitaplarda punto ve yazı yoğunlukları, ışık ve kontrast faktörleri, az gören cihazları ile oryantasyon, mobilite ve az gören gözlükleri ile ehliyet alarak araba kullanma gündeme geldi.
1987′de ilk Uluslararası Az Gören Kongresi gerçekleşti.
1990′da DSÖ içinde ?Az Görenler Komite’ birimi kuruldu.
1991′de 2.Uluslararası Az Görenler Kongresi, Avustralya’da yapıldı.
1992′de DSÖ, ?Çocuklarda Az Görenlerin Uygulaması Raporu’ nu yayımladı.
1993′de 3. Uluslararası Az Görenler Kongresi, Hollanda’da gerçekleşti.
1996′da Corn ve Koening ?Az Görenlerin Temelleri, Klinik ve Fonksiyonel Yaklaşımları’ basıldı.
1996′da 4. Uluslararası Az Görenler Kongresi, İspanya’da yapıldı.
1997 yılında başlayarak, Milli Eğitim Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı arasında Az Görenler Projesi uygulanmaktadır. Görme Özürlü okullarında açılan Az Gören sınıflarında Görme Özürlü az Gören çocuklar eğitilmektedir. Ankara Numune Hastanesi’nde ülkemizin çocuk Az Görenleri üzerine en geniş arşivi oluşmaktadır.
Özürlü tanımlamalarında 1980 yılında DSÖ, hastalıklar ve fonksiyonel sonuçları üzerine bir hierarşik tanımlama yayımladı. İlk düzey sağlık problemi hastalığın (disease) biolojik organ patolojisidir. Bozukluk (impairment) hastalık sebebi ile fizyolojik fonksiyonların bozulmasıdır. Sosyal engellilik (disability) işlevin gerçekleştirilememesidir. Özürlülük (handicap) ise sonuç durumdur. DIDH kısaltması sağlık ve sosyal yardım uzmanlarınca kullanılır.
Tıbbi ve cerrahi tedavi hastalıkları iyileştirme, sınırlama veya bozuklukları düzeltmeyi amaçlar.Rehabilitasyon ise bozulmuş fonksiyonları güçlendirmeyi, kompanze edici davranışlar ile yeteneklerin geri kazanılmasını hedefler. Sosyal Hizmetler özürlülüğü sınırlama ve engelliliği azaltmak için engelli kişilere eğitim, yol gösterme ve çözümlerle tanıştırma gerçekleştirir.
Görmenin Rehabilitasyonu diğer tıbbi rehabilitasyonlardan çok geç kalmıştır. Araştırma ve uygulamaları az ve yavaştır. Gelişmiş ülkelerde yaşa bağlı hastalıklar arttıkça az görenler sıklığıda artmaktadır. Sağlık sistemleri yaşam kalitesini ölçerken Az Görenleri dahil etmektedir. Modern yaşamda Az Görenlerin rehabilitasyonu geri ödemelere dahildir.
Az Gören Muayenesi ve Fonksiyonel Görme
Az Görenlere yardım cihazlarından faydalanacak hastaların tam göz muayenesinden (V, SL,TO, OF, Göz Hareketleri) geçirilip kaydedilmeleri gerekir. Bazı hastalıkların progresyon göstermesi ile görme, zamanla daha azalabilir. Hastalar üç temel grupta tanımlanır: 1. Belirgin görme alanı defekti olmaksızın ortam kesafetine bağlı görme keskinliği azalanlar.2. Merkezi görme alanı defektli hastalar. 3. Periferik görme alanı defektli hastalar.
Az Gören Muayenesi:
1. Refraksiyon (uzak ve yakın)
2. Görme alanı ve Amsler Grid
3. Renk Testi
4. Kontrast Duyarlılık
5. Parlaklık
Önceden ihmal edilmiş iyi bir refraksiyon ile çok sayıda az gören daha yeterli bir görmeye ulaşıp ileri cihazlara ihtiyaç kalmamaktadır. Az gören refraksiyonunda astigmatın veya refraksiyonun ihmal edilebileceği, hemen büyüteçlerin uygulanması yanlış bir bilgidir. Çünkü büyüteçler ile hatalı görmedeki hata oranıda artar. Bu sebeple hastaya 6m. yerine daha yakın mesafeden (3m) görmenin ölçülebileceği eşeller ile en net görme refraksiyonu kullanılır.
Uzak ve yakın görme keskinliği, seçilecek az gören yardımında temel verilerdir. Görme keskinliğine dayalı en yaygın bilinen Az Görenler formülü Kestenbaum : 1/ V= D cinsinden ihtiyaç duyulan büyütmeyi verir. Bu hassas olmayan temel tanımlamadır. Bunun hastanın ve yapmak istediği fonksiyonun özellikleri ile yorumlanıp uygulanması gerekir.

Ör: 20/200 görmeye sahip bir olgu 1/ 20:200=10D büyütme ihtiyaç gösterir.
1X= Bir nesneyi bir kat büyütme
4D=1X
10 D/4 D=2.5 X büyütme gerektirir. Bu büyütme ile hasta 1.0′yı okuyabilir.
0.4 görme, normal hız ve mesafede gazete yazısı okumanın sınırıdır. Bu okuma fonksiyonunun alt sınırıdır. 0.5 ve üstünde tabii ki daha hızlı ve rahat okunacaktır. Her fonksiyonun gerektirdiği farklı görme seviye ve şartları vardır.
Büyüteç sistemleri ile amaç o fonksiyon için gerekli en alt görme ile en geniş görme alanıdır. Çünkü hastaya daha yüksek büyütme ile harfler daha büyük gösterilebilir ama harfler büyüdükçe görme alanına sığan harf sayısı azalır, görme alanı daralır. Belirli fonksiyon için öngörülen büyütme ile görme alanı işlevin normal hız ve mesafede gerçekleştirilebilmesi için dengede olmalıdır.
Az Görenlerle uğraşan doktorun görevi bu dengeyi kurarak hastanın yapmak istediği fonksiyon için gereği kadar görme keskinliği ve görme alanını kendisine sağlamaktır. Hastaya sağlanan büyütme ile hasta etkin (efficient) bir şekilde hedef fonksiyonu yerine getiremiyorsa; bu iş yorucu ve zaman alıcı oluyorsa, hasta cihaz sistemini çekmecede saklar, faydalanmaz. Çok pahallı olan bu sistemler ekonomik zarar verir. Görme ölçümlerinde yetişkin bir kişinin açılmış parmaklarının 6m den görülmesi 20/200′e yakın görme keskinliğine karşı gelir. Buna göre 60 cm den parmak sayma 2/200 görme keskinliğini ifade eder.

Az gören eşelleri 3m den ölçmeyi ve daha düşük görmeleri ölçebilmeyi sağlayacak şekilde düzenlenmiştir. Eşellerde her sırada harf genişliği ile orantılı boşluk bırakılmşıtır. Harfler küçüldükçe boşluklar daralır. Her sırada bir öncekine eşit oranda küçük harfler yer alır. Aynı sıradaki harfler okuma güçlüğü bakımından denktir. Uzak görmenin test edilmesinde, kontrast azlığından dolayı projektör eşeller kullanılmamalıdır. Elektronik görme keskinliği sistemleri, 20/200 düzeyine kadar sağlıklı sonuç verir, altında sağlıklı değildir. Az gören gibi algılanan albino, yüksek miyopve GIL hastaları iyi refraksiyona cevap verirler.
Yakın Görme

Uzak düzeltmenin üzerine yaşlı hastalarda 40 cm den okumanın sağlanabilmesi için kaybedilmiş olan akomodasyonun büyütme karşılığı eklenmelidir. Az görmesi olan kişi seri okuyabilmek için yazıyı gözüne yaklaştırmak zorunda kalır. Sferik lenslerin büyütme özelliğinden faydalanarak 20cm de +6D; 10cm de +10 D-+12 D ekler verilebilir. Ancak bu mesafade okumak yorucu ve konforlu olmadığı için aynı büyütmeyi (2.2X, 3X) 30 cm de sağlayan teleskopik sistemler geliştirilmiştir.
Görme Alanı ve Amsler Grid

Santral veya periferik defektlerin yoğunluğu, büyüklüğü, lokalizasyonu ve şekli az gören muayenesinde önemli parametrelerdir. Fiksasyon noktasının sağ tarafında yerleşimli yoğun merkezi defektler seri okumayı görme keskinliğinin azalmasından daha çok etkiler. Görme alanının alt yarısını içeren altitudinal bir defekt hasta mobilitesini daha fazla etkiler. Okuma performansı 20 derece ve daha geniş santral skotomda düşer.
Amsler Grid, merkezi görme hakkında iyi fikir veren basit bir testtir. Az gören hastada merkezi alandaki skotom ve distorsiyonlar tesbit edilebilir. Bu distorsiyonlar harflerin tanınmasını zorlaştırır. Gridi soluk görmek, kontrastın azaldığı lokalizasyonları işaret eder. Eksantrik fiksasyonlar tesbit edilerek rehabilitasyon programı yönlendirilir.
Tanjant Görme Alanı, az görenlerin daha kolay adapte olabildikleri ve 3m den gereğinde 1m den uygulanabilecek basit görme alanı değerlendirmesidir. Siyah zemin üzerinde bir merkez çevresinde iç içe geçmiş halkaların oluştuduğu sınırlı alanda hareket eden farklı çaplı beyaz dairelein tesbitine dayanır. Görme alan defektlerinin tam tesbiti ile adapte olabilen hastalarda kaymış görme alanı teleskopik gözlük sistemlerinde uygulanacak prizmaların yardımı ile faydalanılabilir hale getirilebilir.
Renk Testi

Renk duyarlılığının azalması en çok çocuk yaştaki az görenleri etkiler. Çünkü eğitimde kullanılan birçok materyel ve bilgi renklerle tanımlanmaktadır. Ör:Kırmızı bayrak ,mavi deniz, beyaz bulut vs. Renklerin birbirini takip ederek ton farkları ile geçişlerindeki algılama bozuklukları hem hastalık teşhislerinde hem de kontrast duyarlılığı fonksiyonunun değerlendirilmesinde anlamlıdır.Az görenler için kullanılan 100 Hue renk testinin çapları alışılagelmişin iki katı kadardır. Az Görmenin daha ağır olduğu vakalarda daha büyük çaplı, rengin görülmesinin kolaylaştırıldığı daireler kullanılmaktadır.
Kontrast Duyarlılık

Koyuluk ve açıklık yanısıra birbirini takip eden yakınlaşan uzaklaşan çizgilerin birbirleri ile ilişkilerini farkedebilme, standart olarak ölçülebilir.Düşük ve orta kontrast düzeylerinde ayrıntıları seçme yeteneği değerlendirilir. Görme keskinliği arttıkça kontrast duyarlılıkta artar. Yüksek kontrast duyarlılığa sahip göz her zaman yüksek görme keskinliğine sahip göz değildir. Ancak hasta tarafından tercih edilen gözdür. Az gören kişiler günlük yaşamda kontrast arttırımından fayda görürler. Renkli yerine siyah beyaz TV rahat izlenir. Basamak kenarlarının zıt renklere boyanması iniş çıkışı kolaylaştırır. Az görenlerin sürekli gittiği lokantalarda siyah masa örtüsü üzerine beyaz tabak ve tabağa kontrastlı yiyecekler saat yönünde yerleştirilerek servis edilir.
Parlaklık Duyarlılığı

Parlaklık göze giren ışığın oküler ortamlarda saçılması ile iç yansımanın hastayı rahatsız etmesidir. Görmeyi azaltır, başağrısı ve yorgunluk yapar. En sık katarakt sebebiyle rahatsızlık oluşturur. Retinanın hassasiyet değişiklikleri ve nöropatilerde izlenir. BAT (Brightness Acuity Test) parlaklık keskinlik testidir. Bu testte hastanın görme keskinliği 0, düşük, orta ve yüksek derecelerde parlama varlığında ölçülür. Parlamayı kontrol altına almak için direkt ışık kaynağı 400 filtre kaplaması, ve gözlüklere uygulanan polaroid camlar kullanılabilir. Muayenede özellikle astigmatizma üzerinde durulmalır. Düzeltilmemiş astigmat yansımayı arttırır.Aniridi veya retina distrofilerinde özel boyalı kontakt lensler kullanılabilir. Mobilya ve duvar boyamalarında mat boyalar kullanılması yansıma ve kamaşmayı azaltır.
Az Gören Temel Grupları ve Hasta Motivasyonu

Ortam Kesafeti

Ortam Kesafeti ile görme keskinliği azalan, bulanık görüp ışıkta kamaşmadan şikayet eden hastada kontrast da azalmıştır. Bu hastada maksimum refraksiyon yapılır, astigmatı düzeltilmeye çalışılır. Parlaklık testi ile ortam ve retina patolojileri ayrılır. Kontrast duyarlılık katarakt ve retina patolojilerinde farklı eğriler verir. Cerrahi gereken durumlar uygulanır.Bandaj kontakt lens ile kornea kırma yeteneği düzeltilir. Göze gelen ışık miktarını azaltan koruyucu filtreler takılır. Kontrast arttıran sarı filtre hastayı rahatlatır. Büyütücü lensler bu olgularda bozulmuş olan görüntüyü bulanıklaştırır. Büyük baskılı siyah yazılı kitaplar, kalın çizgili kağıda yazma, kapalı-devre televizyon ve sarı ortam tercih edilmelidir.
Merkezi Alan Defekti
Tam baktığı merkezi görememeye bağlı keskin görme kaybı işaretleri, yüz ifadelerini ve yazıyı okuyamama ile sonuçlanır.Yakın görmede zorluk en fazladır. Hastanın uzak ve yakın görme keskinliği tesbit edilir.Görme alanı ve Amsler grid ile skotomun yeri ve genişliği tesbit edilir. Skotom fiksasyon noktasının sağında ise büyütme ile okuma daha zor olur. Grid görülemiyorsa az görenlere yardımdan fayda güçtür. Kontrast duyarlılık yüksek frekanslara sınırlı ise görsel yardımdan daha iyi sonuç alır. Kontrast çok azalmış ise kapalı devre TV kullanılır. Tarayıcı lazer oftalmoskop ile etkin ekzantrik görme alanları bulunup rehabilitasyon ile işler hale getirilir.
Binoküler veya tek göz ile çalışmaya muayenedeki görme keskinlikleri ile karar verilir. İyi gören göz tercih edilerek skotomlu göze kapama uygulaması denenir. Uyumlu hastada prizma ile görme alanı kaydırılabilir.Orta az görenlerde ilk tercih binoküler bifokaller olmalıdır. 2X veya 3X büyütmelerde yakın ve uzak teleskopları denenir. Daha yüksek büyütme ihtiyacında konverjans yetmezliği sebebiyle monokülere geçmek 4X , çok ender hastada 5X fayda verir. Görme çok azaldığında kapalı devre televizyon sistemi olan CCTV’ye geçilmelidir. El büyüteçleri çok yüksek büyütmelere kadar çıkıp farklı fonksiyonlarda kullanılırlar.Aydınlatmada 40 ve 60 watt soft ampuller, antirefle ve sarı cam kamaşmayı azaltır. Az gören yaşlı gurubunun çoğunluğunu oluşturan bu yaşa bağlı maküler dejenerasyon hastaları az gören yardımlarından en fazla faydalananlardır.
Periferik Alan Defekti
Görmenin özellikle periferden azaldığı hastalıklarda oryentasyon yetenekleri bozulur. Gece görüş zayıflar. Baston ihtiyacı artar. Büyütmeye cevap azalmıştır. Nörolojik bozukluklarda serebral bulgularda eşlik eder. Kontrast azalır. Görsel bilgiyi kaydetmek zorlaşır. Görme keskinliği, Görme alanı ve kontrast muayenelerinin verdiği verilerle önce hastanın fonksiyonel ihtiyaçları sorgulanıp büyüteçler, teleskopik ve alanı küçültüp daha çok görüntüyü dar görme alanına sokacak küçültücü lensler denenir. Merkezi görme 10′nin altında ise büyütme sonucu izlenen detaylar algılamaya yetmez.CCTV, sarı filtreli lensler, serebrovasküler durumlarda prizmalar, fotokromatik güneş gözlükleri, ile diğer rehabilitasyon teknikleri kullanılır. Periferik görme alanı defektli hastalara görsel rehabilitasyonda horizontal ve vertikal eksende sağ ve sola yukarı ve aşağıya göz ile planlı tarama işlevi öğretilir. Tekrarlayıcı olarak yapılan göz hareketleri yardımı ile cisimlerin tüm ayrıntıları görülmeye çalışılır.
Yenidoğan’da Erken Müdahale (Early Intervention)

Konjenital görme bozukluğu (retina distrofileri, konjenital kataraktlar, konjenital glokomlar, yüksek hipermetrop astigmatlar vs) ile dünyaya gelen bebeklerin erken görsel rehabilitasyonu ileride ağır az gören yerine orta az gören veya normale yakın görmeyi sağlayabilmesi açısından çok acil ve ehemmiyetlidir. 0-3 ile 3-6 yaş gruplarında uygulanacak teknikler ihtisaslaşıp standardize olmaktadır. Görme keskinliği ölçümünde tercihli (preferential) bakış testi, eşleme (matching) ve sembol tanıma kullanılır.
Orta görme bozukluklarında Teller kartları (Low spatial frequency) kullanılırken sonuç vermeyenlere fonksiyonel görme ölçülmesinde gün ışığını farketme, ev içi ve dışını farketme, el lambası ile muayene, yüz, oyuncak takip etme, belli büyüklükteki nesneyi belli mesafade fark etme ile görme anlaşılabilir.Ağır bozukluklarda Fonksiyonel Batarya, VEP ve multidisipliner yaklaşım ile çözüm aranır. Görsel stimulasyon, duvarlara renkli büyük resimler asma, parlak oyuncaklar, TV, yatak üzerinde mobil oynatıcı, pencereden baktırmak ve hareket öğretme, yemek yeme, kapıyı bulma, oyuncaklarını toplama şelindedir.

Örneğin 3-6 yaş grubunda teleskopik sistemleri kullanmaya alışan çocuk, adolesan ve erişkin döneminde bu teleskoplarla mobilize olabiliyor. Hatta otomobil kullanarak şehir trafiğine katılabilmektedir. Bu yaş grubunda özel bilgisayarlarla eğitim, aynı yaş grubundaki tam gören çocuklardan daha erken başlatılmaktadır. Bu alanda adaptasyon avantajı çok artmaktadır.
Çocuk ve Eğitim

Çocuk, 6-15 yaşı arasında temel eğitimini almak üzere okullara müracaat ettiğinde görme seviyesi yanında mental durumun değerlendirmesi yapılmalıdır. Duyma özürlülerin %30′unda görme özürüde vardır. Çift özürlülerden burada konu edilinmeyecektir. Görsel rehabilitasyon tam göz muayenesi, tıbbi ve cerrahi tedavisi tamamlandıktan sonra başlar. Çocuğun en önemli fonksiyonu okumak ve derslerini takip etme yanında çevresini tanımaktır. Erişkin az görenden farklı olarak çocuk, algılaması gereken varlıkları tanımayabilir. Eğitimde kullanılacak az gören sistemleri gereğinde ev ortamında da kullanılır. Az gören çocuk sınıfta önde oturmalı, iri basım kitap okumalı ve kalın çizgili deftere kalın uçlu kalem ile yazmalıdır. Özel yüksek intensite lambalar kullanılmalıdır.
Çocukların akomodasyon gücü çok fazla olduğu için yakın cihazlar daha az kullanılır. Yorulmasını önlemek için + D verilebilir. Konjenital kataraktlı GİL olan çocuğa yakın gözlük verilmesi unutulmamalıdır. İlkokul 3.sınıfın üstünde yazılar küçüldüğü için büyüteç verilmelidir. Yazıyı takip etmeyi kolaylaştırıcı cetveller, kontrast arttırımı, albino, akromotpsi, kornea hastaları, makülopatili ve aniridi gibi çocukları ışıktan koruma, loş ışıkta göremeyenlere önlemler ve spora katılım görme alanlarına uygun planlama gerektirir. Progresif hastalıklı çocuklar takip edilmeli ve her çocuk hakkında öğretmen yazılı bilgilendirilmelidir. Çocuk teleskop ile 20/20 okusa bile daha uzun zaman gerekip yorulması unutulmamalıdır. Çocuğun durumuna en uygun yatılı veya gündüzlü, tekil veya karma eğitim düzenlenir.
Erişkin ve Meslek

Erişkin az gören yardımları meslek edinme ve bulunduğu pozisyonda işini daha iyi ve verimli yapmaya yönelik iş hızını ve kapasitesini arttırıcı seçilir. Konuşan bilgisayarlar ile konuşmayı yazıya çeviren, metin okuyup sese dönüştüren, yazılı metni kabartma yazıya dönüştüren sistemler ülkemizde de mevcuttur. Bunların ulaşılabilirliği, hassas aletler olup kolay bozulması, kullanımlarını rehabilite edecek görme fizyoterapistlerinin ve eğitim terapistlerinin yetersizliği sonucu bu çok pahallı aletler atıl durumdadır.
Yaşlılık ve Kendine Yeterlilik

Yaşlılık gelişmiş ülkeler yanında ülkemizinde önemli meselesi olmaktadır. Kendine yetme ve bağımsız hareket az gören aletleri ile mümkündür. Yaşlılarda görme azlığı daha çok düşme ve kalça kırıklarına sebep olur. Duyması azalan yaşlı farketmeden dudak okumaktan da yararlanmaktadır. Azalan görme ile dudak okuma da azalınca engellilik artar. Hastanın yaşı arttıkça lensin skleroze olması ile okuma için aydınlatmaya gereksinim artar. Az görenlerde tercih edilen aydınlatma miktarı 5920-7534 lux arasında olup bu 60 watt lık aydınlatmaya denk gelir.

Hasta motivasyonu az gören yardım tipi seçimini direkt ilgilendirir. Seçilen yardım hastanın yapmak istediği işten daha komplike ve zahmetli ve hastanın işe yüklediği değer düşük ise hasta motivasyonu düşüktür. Çocuklarda zaman ayırarak ve ailenin yardımı ile alınan sonuç çocuğun bütün geleceğini etkileyeceği açısından en başarılıdır. Erişkin iş bulma, daha iyi işe geçme, işinde daha verimli olma düşüncesi varsa aletlere daha çabuk adapte olmaktadır. Aletlerin diğer kişiler tarafından farkedilmesinden çekinme, aletlerin pahallı olması ve hastalığının iyileşmesini bekleme motivasyonu düşürmektedir.

Az Gören Yardımları

Görmenin azalmaya başlaması ile az gören yardımlarına klinisyenin yumuşak geçiş yapması yüksek sferik okuma ekleri ile başlar. Bu aşamada hastanın 3m den subjektif refraksiyon muayenesi, astigmatı da dikkate alınarak yapılmış olmalıdır. Yüksek sferik ekleri verirken hastanın konverjansını rahatlatmak için (+D)+2= PD tabanı içerde eklenmesi gereken prizma değeridir. +12D dan fazla binoküler görülemediği için monoküler büyütmeye geçilir. Yakın okumada +4 yakın ekinden başlayarak iç prizma uygulaması hastaları çok rahatlatır. +4D eklenen hastaya 4+2=6 PD iki göze paylaştırılarak ve hastada denenerek tabanı içte uygulanır. Daha ilkel bir teknik her 1D için okuma segmentlerini 1 mm desantralize etmektir. Prizmalar kapatma ve fonksiyondan çıkarma amacı ile gözün deviasyonunda da kullanılabilir. Hazır satılan +4-+6-+8-+12 az gören okuma gözlükleri mevcuttur.
İdeali şahsın yakın görmesinin tesbitindensonra (astimatı varsa bu da eklenerek) bu değerlerin prizmaları ile reçetelendirilmesidir. Yakın okuma eki arttıkça yazıyı göze daha fazla yaklaştırmak zorunda (odak mesafesi) kalacağı ve bunun göze zarar vermeyeceği hastaya anlatılmalıdır. Okuma gözlükleri ile sferik aberasyon fazla ama görme alanı (2.5 kat) geniştir. Uzak, yakın gözlüklerde ve kontakt lenslerde gereğinde kişinin görme keskinliğine göre ayarlanmış filtreler kullanılır. Böylece %30-70 daha az aydınlatmaya rağmen hassasiyet yeterlidir. Filtreler okuma hızını kontrastı arttırdıkları için görmeyi güçlendirerek, 2 ile 3 kat arttırabilirler.
Bu +12 üzerinde iki gözü birlikte kullanma prizma ve aynalı ağır sistemler gerektirdiği için tek göze uygulanan çift lensli (24D-60D) ayarlanabilen Kepler ve Galile dürbün sistemleri en iyi gören göz tercih edilerek takılır. Bu sistemlerde büyütme artsa da yazıyı göze yakın tutmak gerekmez. Göze yaklaştırılan her cisimin daha büyük izlenmesi optik bir bilgidir. Buna Relative Distance Magnification (göreceli uzak büyütme) RDM denir. Hastalara görmek istedikleri nesnelere yakınlaşmaları tavsiye edilir. Televizyonu yakından seyretmenin bir zararı yoktur.
RDM= referans başlangıç uzaklık
————————————— = X büyütme
yeni uzaklık
6m/3m=2X Televizyonunu 6m den seyretme yerine 2m den seyreden kişinin büyütmedeki kazancıdır.
Relative Size Magnification (RSM) ise iri basım kitaplar, geniş ekran TV, iri saatler, iri numaralı telefonlar ile sağlanır.
Çevre düzenlemeleri yapılırken mutfak önemli bir fonksiyon alanıdır. Mutfak dolaplarında iri yazılı etiketleme aradığını bulmayı kolaylaştırır.
Bu büyütmelere çizgisel büyütmeler (linear magnification) denir. Komplike sistemlerden, binoküler dürbünler ve teleskoplar Açılı büyütmeler (angular magnification) dır. Elektronik magnifikasyon ise kapalı devre televizyon sistemleridir.
Birkaç magnifikasyon birarada kullanılınca toplam hepsinin çarpımıdır.
M=m1xm2xm3
Kontakt lensler (KL) kornea yüzey bozukluklarında faydalıdır. KL ile büyük retinal görüntü sağlanır. Afakik hastada normale yakın görüntü sağlayan KL, sferik aberasyonlarla skotomları önler, periferik görme netleşir. Okuma için KL’e ek gözlük ve büyüteç ihtiyacı vardır. Keratokonusta KL’in görsel yardımı çok fazladır. Nystagmuslularda KL çok özel bir sistem içinde kullanılabilir. Göze takılan ? D daki KL den 25 cm uzağa +3D uygulanan lens ile Galile tarzı bir teleskopik görüntü elde edilebilir. Bazı çocuklar bunu tercih ederler.
Basit Büyüteçler

Sferik (+D) lenslerde büyütme özelliği vardır. El Büyüteçleri, Ayaklı Büyüteçler, Işıklı ve Cetvel ile Visulet denilen kürresel ve yaprak tarzında olabilirler. Yakın görme ihtiyacı artan hastalarda, hastanın kişisel ve işin fonksiyonel (felçli, tremorlu,boynu ağrıyan, kataratlı vs) şartlarına göre tatbik edilir. Daha çok günlük işlerde alışverişte etiket okuma, fatura okuma gibi kullanılır. Kolay alışılır, gözlükle birlikte kullanılabilir ve rahat taşınır. Görüş alanı dardır.

Teleskoplar
İlk teleskop 17.yy da yapılmıştır. Galile’nin sistemi konveks objektif ve konkav oküler lensten oluşur. Düz ve büyük görüntü verir. Keppler sistemi ise iki konveks mercekten oluşur. Büyük ve ters verdiği görüntüyü düzeltmek için prizma ve aynalar kullanılır. Binoküler sistemlerin çoğu Keppler’dir. Teleskopik (TS) sistemin avantajı yazıya olan mesafeyi uzatması, dezavantajı görme alanının darlığıdır. Halka şeklinde skotom oluşabilir ve derinlik hissi yoktur. Yeterli ışık göze gelemez.
Görme keskinliği 0.1 ve daha iyi olan hastalarda sinema, tiyatro, konser ve maç seyretme, otobüs yazısı ve sokak levhası okuma gibi sedanter aktiviteler için kullanılabilir. Küçük yaşta alışırsa mobilize olunabilir. Gözlüğe takılabildiği gibi elde de taşınabilir. Uzak görmede fonksiyonel ihtiyaç genelde 0.8 seviyesi yeterlidir. Uzak teleskopları ile, detay gerektirmeyen bu seviye rahat elde edilir.
Yakın ve orta uzaklığı görmede teleskopun tüp uzunluğu değiştirilerek ayarlanır. Yakın okuma eki objektif kısma takılarak yakın TS e geçilebilir. Daktilo yazma, resim ve çizim yapma, bilgisayar kullanma gibi ellerin serbest olması gereken işlerde TS ler gözlük gibi başa takılarak fonksiyoneldir.
Afakik hastalarda 25 cm mesafeden uygulanan +3D lik lens ile Galile TS sisteminde 3X büyütme elde edilebilir. Aynı sistem yeni geliştirilen bir göz içi lens sisteminde 7mm lik optik santralinde 2mm lik yüksek konkav merkezin bulunması ile elde edilir. Günlük aktivitede hasta normal kırma gücünden faydalanırken, +3D’u 25cm den tutarak oluşan Galile TS sisteminden de faydalanabilir.
Kapalı Devre TV Sistemleri

Alıcı kamera ile televizyon ekranına bağlanan fiber optik bir sistemdir. Bu donanımla 60 kat (X) linear elektronik büyütme, kontrast arttırma, tersine çevirme ve renklendirme (siyah zemin üzerine beyaz yazı) yapılabilir. En ağır görme kaybı olan hastalar için son sınır bu cihazdır. Üstten sabit kameralı veya gezdirici kameralı olabilir. Kitap okuma, yazı yazma, tırnak kesme, el işleri yanısıra uzak kamerası ile uzak izlem ve detay takibi yapılabilir. Başa takılabilen modellerinin yanında gece ve gündüz kullanılabilen farklı tipleri vardır.

Son olarak direkt beyine mikroçipler aracılığı ile monte edilerek, görmesi olmayanlarda denenen yapay göz çalışmaları hızla ilerlemektedir. Az Görenler hızla gelişmekte olan yeni bir bilim dalıdır. İnsanlar arasında çok büyük farklılıklar olabileceği düşünülerek hastalara birkaç metod sunulup istenilen fonksiyona en uygunu, hastanın seçimine bırakılmalıdır. Bütün dünyada artık fonksiyona yönelik AZ Gören Yardımı verilmektedir. İnsanın sosyal özellikleri sebebiyle Az Gören Tedavi ve Rehabilitasyonu en az dört uzmanlık dalının bir arada çalışmasını gerektiren bir uğraşıdır. Standardize olan bu takımın elemanları:1-Oftalmolog +- Optometrist 2-Görsel Fizyoterapist+- Eğitim terapisti+_özel eğitimci öğretmen 3-Teknisyen 4-Sosyal Hizmet uzmanı’ dır. Üniversiteler, araştırma ve müfredat eğitimleri ile, sivil toplum örgütleri ve devlet kurumları düzenleyici ve takip edici işlevleri ile hizmetin kişiye ? kişinin hizmete kolay ulaşmasını sağlarlar.

 
Az Görenlerin Rehabilitasyonu
Körlük ve Az Görme
Türkiye’de her 30 dakikada 1 kişi görmesini geri dönülemez bir şekilde kaybetmektedir. Ülke Nüfusumuzun çoğunluğu gençlerden oluşmaktadır. Körlük, çocuk ve gençlerde günlük yaşamı her yönü ile etkiyen bir engelliliktir. Anneden yeni doğmuş bebeğin yapısal sebeplerle Az Görmesi görme işlevinin gelişmesini önleyerek ileride derin körlüğe yol açabilir. Akraba evliliği oranının %20 olması kalıtsal göz hastalıklarının sık ortaya çıkmasına sebep olur. Batı ülkelerinde hiç akraba evliliği yoktur ve körlük bize oranla çok daha azdır. Anneden doğma katarakt, tavuk karası diye bilinen retinitis pigmentoza, doğmalık göz tansiyonu hastalığı gibi bazı kalıtsal hastalıklar, akrabalık sebebiyle 50 X kata kadar artmaktadır.
Hiç ışık görmeyen körlük, ülkemizde bilinen total körlük tipidir. Bu körlerin sayısı 10 000 kişi kadardır. Işık, şekil, hareket görebildiği halde günlük aktivitelerini yerine getiremeyen düşük görmeye ?AZ GÖREN’ (LOW VISION) denir. Ülkemizde kitap okuyamayan az gören sayısı 1,5 milyon kadardır. Çocuk ve genç 0-18 yaş grubundaki 30 000 000 eğitim çağındaki vatandaşımızın 500 000 ?inde az görme vardır. Sosyal devlet anlayışına uygun olarak kamu kurum ve kuruluşları ile sivil toplum örgütleri bu engelli vatandaşlarımızın hizmetine sunmak için programlar geliştirdiler. Ülkemizde geniş coğrafyaya yayılmış olan görme engellilerin: tıbbi, eğitim, rehabilitasyon, sosyal haklar ve meslek edindirme olanaklarından haberdar olmaları iletişim kanallarının açılması ile mümkündür.
Körlük, hiç ışık görmez olarak tanımlanmalıdır. Görmesini ölçülebilen farklı yüzdelerde kaybetmiş kişilere ise ?Az Gören’ denir. Kör diye adlandırılan engelli grubunun rehabilitasyon teknikleri ile az görenlerin teknik uygulamaları tamamen farklıdır. Sayıca az bir grup ise çok ağır az gören olup, her an total körlüğe geçebileceği için her iki teknik uygulamaları bilmeli ve kendisine iş kalitesi açısından gerekli hızı sağlayan teknikleri kullanmalıdır.
Körlük ve Az Görme Sebepleri
Az Görenlere Giriş
Az Gören grubunda herhangi bir sebeple görmesini anneden doğma, kalıtımsal, kaza veya hastalanarak, zamanla kaybeden bebeklerin erken müdahale rehabilitasyon grubu en önemli çalışma alanıdır. Bebek ve çocuklukta insan beyni 0-6 yaş grubunda görme merkezleri gelişmeye devam eder. 0-9 yaş arasında görme ile konuşma işlevleri birleşir. 0-12 yaş grubunda ise görme ve uzay boşluğunda yer tespiti, kendini tanımlama, acil müdahale dönemleri vardır. Anneden kataraktlı doğan bebek, Göz tansiyonu ile doğan bebek gibi yenidoğan grubunda trafik kazası geçirmiş vaka gibi acil ameliyata alma zorunluluğu vardır. Gecikme durumunda gözdeki hasar ve körlük artar. 2.5 yaşındaki bebekte ise keskin görme tam olgunlaşma dönemi olduğu için kırma kusurunun kesin teşhisi hipermetrop ve astigmat gibi tehlikeli kusurlarda acil gözlük takılması gereklidir. En çok ihmal edilen engelliler bebek ve çocukluk çağıdır. Aile de kalıtımsal görme engellilik hastalığı varsa (tavuk karası, retinitis pigmentoza) görmesi zaten engelli diye çocuğa, gerekli uzak ve yakın gözlükleri verilmemektedir. Görme engelli doğan çocuklarda yakın görme uyumu gelişememekte, çocukların gözleri arayıcı titreme (nistagmus) ?a geçmektedir. Bu çocukların yakın görmeleri ölçülerek gerekli yakın gözlükleri erken verildiğinde nistagmus azalmakta, görme artmakta kullanılabilen görme güçlenmektedir. Bütün görme engelli çocuklar az gören uzmanları tarafından tam muayeneden geçirilerek her yaş grubu için aylık ve yıllık kontrol, müdahale ve rehabilitasyonları planlanmalıdır.
Yenidoğan grubu görme engellilerin 3 ayda 1 kontrol muayenesi, 3 yaşından sonra 6 ayda 1, öğretim çağında yılda 1 en az yapılmaktadır. Erişkin ve yaşlı grubunda ise hastalık ilerleyici değilse 2 yılda 1 muayene yeterli olmaktadır. Görme engelli doğan çocuğa önce kendini, sonra yakın çevresini, sonrada uzak çevresini sistemli bir şekilde tanıştırmak gerekmektedir. İnsanlar bilgilerinin % 80′nini görme ile elde ederler. Beyin içi ileti yollarının %60′ı görme yollarından oluşur. Beyin içi iletim kanallarının çalışmaya başlaması için uygun şiddette uyarılara ihtiyaç vardır. Bazı görme engelli yenidoğan bebeklerde ek hastalıklar ?sağırlık’, ?zeka geriliği’, ?down sendromu’ gibi bulunabilir. Bu çoğul özürlülere yaklaşım teknikleri daha farklıdır. Yenidoğanlarda özel spazm çözücü banyolar, kum havuzları, top havuzları, beşik kenarı siyah beyaz çizgili uyarıcılar ,ışıklı , ışıklı ? sesli uyarıcılar, dokunma uyarıcıları, yemek- tat uyarıcılar, müzik, titreşim ve basınçlı uyarıcılar kullanılarak beyin gelişimi güçlendirilir.
Vücut parçalarının kullanılması öğretilir. En önemli ayakta dengede durma, koyu siyah renk ayakkabılar kullanılarak gerçekleştirilir. Çocuğun el bileklerine çıngıraklı parlak renkli bilezikler takılabilir. El-göz birlikteliği için oyunlar öğretilebilir. Yakın görme çalışmaları için boncuk dizme, düğme- ilik egzersizleri çocuğun yaşına uygun aktivitelere başlanır. Bu yakın egzersizlerde özel yakın gözlükleri, borudan bakma, dürbün kullanmaya basamaklı olarak geçilir. Oyun çağı çocuğu , diğer çocuklarla ve uzak çevre ile ilişkilerini geliştirmeye başlar. En aktif olunan bu dönemde yakın, orta yakın ve uzak işlevler için programlar uygulanmalıdır. Bu çocukların farklı8 uzaklıkları anlamaları ve takılan cihazlara uyum sağlamaları erişkinlere oranla daha kolay, başarılı ve etkin olmaktadır.
Bu çocuklara 3 yaştan başlayarak bilgisayar öğretilmesi bütün gelişmiş ülkelerde uygulanmaktadır. Çocuk tipi özel bilgisayar ve programlarla diğer çocuklardan erken eğitime başlamak ileride rekabet edebilme yeteneğini güçlendirmektedir. 6 yaşından başlayarak okul ortamına girerek milli eğitim tarafından hazırlanan bilgileri edinmeye başlayacaktır. Çocuk için en önemli koşul kendi görme derecesine uyarlanmış eğitimi diğer çocuklarla aynı yüksek kalitede alabilmesidir.
Zeka özürü olmayan, görme engeli düşük şiddette ve aile desteği uygun bir çocuk yerel okulunda kaynaştırma eğitiminden faydalanabilir. Bu çocuklara durumuna özel yakın ve uzak dürbünleri, sınıf içi bioptik gözlükler, evde kullanılabilecek ekranlı okuma cihazları, okul kütüphanesine kurulabilecek ekranlı okuma cihazları, bilgisayarla eğitim desteği verilebilir. Optik okuyucular bilgisayar programları, bilgisayarlı akıllı kalemler, gözlük içi televizyon sistemleri görme engelli öğrencinin engelliliğini büyük ölçüde ortadan kaldırmaktadır. Bu grup çocuklarda göz doktoru, görsel fizyoterapist, özel eğitim uzmanı, rehber öğretmen ve okul öğretmeni yanı sıra anne- baba- ve kardeşlerin-arkadaşların desteği başarıyı arttırmaktadır.
Çocuğun yaşı ilerledikçe 9 yaşından itibaren bilgisayarın yanında geçerli bir yabancı dil öğrenmesi Avrupa Birliği (AB) kriterlerinde vurgulanmaktadır. Ağır görme engelliler ek olarak Braille öğrenirler. Braille ile bilgisayar birleştirilmiş olarak kullanılabilmektedir. Bilgisayarlar ile kitapları ve internet alanlarını seslendirerek okuyabilmekteler. Görme engelli kendi yazdığını sesli duyabilmektedir.
8 yaş grubunda bütün görme engelli çocuklarda farklı şiddettte ortaya çıkan ?depresyon çağı ? vardır. Psikolojik danışmanlık ile aileler , bu çağı en az zararla atlatmada çocuğun destek ekibi ile birlikte çalışmalıdır. Bu çağda çocuklarda onların hayatını kolaylaştıran aletlere karşı reddetme duygusu gelişmektedir. Çocuk 4-6 yaş arasında kendisinin diğer çocuklardan farklı olduğunu anlamakta 8 yaşında bu farklılıkları simgeleyen cihazlara tepki duyup kullanmaya karşı çıkmaktadır. 1-2 yıl süren bu tipik davranış özellikle zekası üst seviyelerdeki çocuklarda ortaya çıkmaktadır. Bu zor dönem aşıldıktan sonra çocuğun durumuna uyumu güçlenmekte ve diğer çocuklarla rekabete devam edebilmektedir. Her yıl çocuğun eğitimine paralel daha gelişiş cihazlara geçilebilir. Braille alfabesi ile yazılmış kitaplar yaygın olmadığı için çok az göresi olsa bile bu görmeyi okumak için kullanmasının çocuğa öğretilmesi ulaşabileceği bilgi kaynaklarını çok arttırmaktadır. Ülkemizde yapılan körler okulları taramalarında ağır az gören çocukların total kör sanılanların %30′nu oluşturduğu ortaya çıkmıştır. Bu çocuklar cihazlandırma ile her türlü kitabı gözleri ile rahat okuyabilirler. Bu olanak coçuğa farklı mesleklere yönelebilme imkanı sağlar.
Lise ve üniversite döneminde görme engelliliğin şahsın seçimlerini kısıtlamayacak düzeye indirilmesi gelişen teknolojiye bağlıdır. Ülkemizde bazı körler okullarında az gören özel sınıfları açıldı. Ankara’daki Görme Engelliler Okulu başarı ile kalitesini sürekli yükseltmektedir. Kahramanmaraş ve İstanbul’ da okulların donanımı sağlanarak az gören sınıfları açabilecek seviyeye gelinmiştir. Bu okullar parasız yatılı olup devlet bütün imkanlarını bu çocuklara şahsa özel cihazlandırma dahil sunmaktadır. Lise çağındaki gencin üniversite sınavlarına girerken hak kazandığı imtihan ortamı gence tam olarak anlatılmalıdır. Gencin yeteneklerine uygun meslek seçimi için bilgili rehber öğretmenler yönlendirme yapmalıdır. Başarılı görme engelli meslek sahibi kişilerle öğrenciler karşılaştırılarak konuşturulmalıdır. Birçok üniversite görme engelli öğrencilerine uygun özel cihaz ve eğiticiler kullanmaktadır. Devlet bu üniversitelerdeki özel eğitim odalarının geliştirilmesinde üniversitelerle işbirliği yapmalıdır.
İlköğretim, orta öğreti ve yüksek öğretimdeki gençlere yönelik eğitim ve öğreti seminerlerinin, yaz okullarının, bilgisayar kurslarının sivil toplum kuruluşlarında yapılması ulaşılabilirliği kolaylaştırmaktadır. Bu sebeple bebeklerin ve çocukların aileleri yardımı ile, genç ve erişkinlerin kendi çabaları ile yerel sivil toplum örgütlerine üye olmaları desteklenmelidir. Suya atılan taşın halkaları gibi birey, aile, sivil toplum, devlet, uluslararası kuru ve kuruluşlar imkanlarını engelli vatandaşa sunacaktır. Sivil toplum örgütlerinin liderlik yapma yeteneğinin geliştirilebilmesi için az gören sivil toplum örgüt alt gruplarının görme engelli dernekleri içinde ihtisaslaşması gerekir. Bu gruplar teknoloji transferinde internet imkanlarını kullanarak yurtdışı gelişmelere ulaşabilir. Aileleri, öğreticileri ve devleti uyarıcı hale gelebilirler. Yurt dışındaki faaliyetlere katılma, uluslararası temsil edilme, ve kazanımlar halka ulaştırılır. Yurtdışında az görenlere yönelik yaz eğitim bursları ülke nüfusuna ve gelişmişlik düzeyine uygun verilmektedir. Bu burslardan faydalanabilmek için yabancı dil bilme ve bilgisayar kullanabilme asgari şartlar olmaktadır. Küreselleşme sebebiyle az gören görme engellilerde gelişmekte olan teknolojiyi günübirlik takip etmek zorundadırlar. Toplumun kesimleri ile uyum içinde olabilmek ancak toplumun kullandığı teknik gelişmişliğe ulaşmakla mümkündür. Bu cihazlarla engelliyi karşılaştırmak, eğitim vermek, sosyal devletin görevidir. Engellinin bu eğitimden faydalanma düzeyi kendi işlevsel yapısına bağlıdır. Engellilik az gören cihazları ile azaltıldıkça engellinin sosyal ve ekonomik etkinliği artar. Ailesine ve devlete bağımlılığı azalarak tüketici durumdan üretici duruma geçer.
Üniversite eğitimini tamamlayıp bir meslek sahibi olan az gören için iş başında kullanabileceği özel bilgisayarlar, bilgisayar programları, uzak ve yakın dürbünlü gözlükler üretilmiştir. Gelişmiş ülkelerde meslekte kullanılmak üzere bu cihazların sağlanması kanunlarla devletin görevidir. Ab direktiflerinde sosyal devlet anlayışı ?devlet çevreyi engelliye uyumlu hale getirir’ ilkesine göre şekillenir. Bu erişkinlerin ev yaşamında rahat etmeleri için mat duvar boyasından, özel mutfak dekorasyonuna iyi ışıklandırmaya dayalı özellikler vardır.
Erişkin az gören engellilerin ülkemizdeki özürlü kimlik kartı, malulen emeklilik, gelir vergisinden muafiyet, sosyal hizmetler kurumunun rehabilitasyon hizmetlerinden faydalanma gibi olanaklardan görme engellilerin bilgilenmesi gerekmektedir. Görme engelliler doğumdan başlayarak Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde, üniversite,SSK ve diğer kurumlarda muayene edilmektedirler. Bu temel göz hastalıkları muayene ve tedavilerinden sonra görme engellilerin fonksiyonel ölçümleri az gören uzmanları tarafından yapılmalı özürlülük düzeyleri belirlenip kişiye özel az gören rehabilitasyon programları uygulanmalıdır. Total körler ise tam körlere yönelik rehabilitasyona yönlendirilmelidir. Ülkemizde tam körler yönelik eğitim ve rehabilitasyon Milli Eğitim Bakanlığı körler okulları ile Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü rehabilitasyon merkezlerinde gerçekleştirilmektedir. Buralar ulaşan görme engellilerden ?az görenler’ ?KÖMER’ e yönlendirilmektedirler. KÖMER (Körlükle Mücadele Ulusal Referans Merkezi) olarak 1997 yılından beri ülke çapında faaliyet gösterdi. Toplam 5000 kayıtlı görme engelli dosyası ile Türkiye Körlük Profili’nde en geniş istatistiklere sahiptir. KÖMER’e gelen görme engelli tıbbi ve görsel rehabilitasyonu yapıldıktan sonra sosyal hizmet uzmanlarına, körler okullarına, iş ve meslek edindire kurslarına ve rehabilitasyon merkezlerine yönlendirilir.
Az Görenlerle ilgili çalışan meslek grupları
1- Göz hastalıkları ve Az Gören Uzmanları:
Görme engelli hastanın tıbbi ve cerrahi tedavisini göz hastalıkları uzmanı yapar. Göz hastalıkları birincil tedavisi tamamlandıktan sonra göre engelli birey az görenler uzmanına yönlendirilir. Göz hastalıkları üzerine az gören üst ihtisası yapan uzman, bireyin yaşına, görme fonksiyonlarına ve sosyal sosyal durumuna uygun müdahale ile cihazlandırma ve görsel rehabilitasyon programını hazırlar.
2-Görsel Rehabilitasyon uzmanı :
Az Görenler göz uzmanının tanımladığı az gören hastasını uzman fizyoterapist yaş, zeka, ve vücut fonksiyonları açısından ölçer. Az Gören cihazlarını hastaya uyumlu hale getirir. Hastaya cihazları kullanmayı öğretir. Günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesini, rehabilitasyondan önce ve sonra ölçerek yapılan uygulamanın etkinliğini değerlendirir. Mesleki rehabilitasyon yapar.
3-Sosyal Hizmet uzmanı:
Görme engelli bireyin sosyal ihtiyaçlarını tanımlar. Kamu kurum ve kuruluşları, sivil toplum örgütleri, ve özel kuruları engelli bireye tanıştırır. Sosyal haklarını ve bu hakları kullanma yollarını öğretir.
4-Görme Engelli Okulları:
Milli Eğitim Bakanlığı’na bağlı özel eğitim genel Müdürlüğü uzmanları, üniversite özel eğitim bölümleri iş birliği ile az gören çocuk ve gencin eğitimini planlar.
5-Özel eğitimci:
Az Gören görme engellilerin eğitimlerini özel eğitim araçları ile gerçekleştirir. Eğitimde bilgisayar, kapalı devre televizyon, yakın ve uzak dürbünler, özel iri basım kitaplar, okuyan ve yazıcı kalemler ile okuma cetvellerinin kullanımını öğretir. Işık, çalışma ortamının düzenlenmesi ve eve gelerek sürekli eğitimi sağlar. Ağır az gören sınıflarında, kaynaştırmada ve üniversitelerde rehber öğretmenlerle birlikte çalışır. Spor derslerinin özel araçlarla birlikte yapılmasını planlar.
Az Gören cihaz ve teknikleri
Az Gören birey görme fonksiyonlarını farklı derecelerde kaybetmiştir. En önemli görme fonksiyonu ?keskin görme’ olup, okuma yazma işlevimizi etkiler. Keskin görme eksikliği, görme alanı bozukluğu, renkli göremem, ışıktan rahatsız olma, alaca karanlıkta görememe, adacık görme, odaklayamama gibi engeller az görmenin temel şikayetleridir.
Az gören kişinin gözünde veya beynindeki hasar sonucu bu şikayetler ortaya çıkar. Bu bozuklukları düzeltmenin en temel yolu gözün veya beynin çalışan bölümlerine daha çok uyarı göndererek kullanılan hücre sayısını arttırmaktır. Bu durumda büyüteç cihazlarla görüntü büyütülür. Birey cisme yaklaştığında da görüntü büyür. Okunan kitap harfleri iri basılmış ise görüntü büyür. Görüntü şiddetinin arttırılması, ışıklandırma, kontrastın arttırılması veya ortamda görüntü kirliliğini, parlaklığın, saçılmanın azaltılması ile mümkün olur. Dürbünler yakın, uzak, teleskopik, bioptik, ayarlanabilir, kapaklı, yüksek dioptrili, cetvel şeklinde, el büyüteçleri, ışıklı büyüteçler gibi çok çeşitli aletler vardı. Bireyin görme keskinliği, yaşı ve sosyal durumu hangi cihaza ihtiyacı olduğunu gösterir. Okuma işlevini kolaylaştıran sehpalar, rahleler, masalar özel kalın kalemler ve özel ışıklı okuma lambaları öğrencilere gereklidir. Kapalı devre tv sistemleri 400X kat büyütmeye çıkarak küçük yazılı kitapları bile kolay okutur. Bilgisayar programlarında beyaz zemin üzerine siyah yazı veya siyah zemin üzerine beyaz yazı denenerek bireye en uygun zemin rengi, yazı karakteri seçilir. Optik okuyucu programları ile optik okuyucuya konulan kitaplar şerit halinde bilgisayar ekranından belli bir okuma hızında sesli olarak geçebilir.
Ağır az görenlerin Braille, Braille + bilgisayar, beyaz baston ve elektronik baston gibi cihazlar tavsiye edilir. Az görenin üzerinde taşıyabileceği, hafif, uzak ve yakın çok fonksiyonlu cihazlar ideal şartları sağlar. Yaşlı az görenlere ve ev hanımlarına yönelik özel sesli ve korumalı mutfak cihazları üretilmiştir. Evdeki saatin, telefon cihazının ve ev aletlerinin iri yazımlı olanları satın alınır.
Her bir şahsın kendi özelliklerine uygun olarak bebek , çocuk , genç , üniversite öğrencisi , çalışan , ev hanımı , emekli , okumuş veya okuma yazma bilmeyen tam kör veya görme engelli eğitim ve rehabilitasyonları farklıdır. Ana fikir, yapılan uygulama ile engelliliğin azaltılarak kişinin aile desteği, okul ve iş desteği, sosyal ve ekonomik destek ile topluma katılımının arttırılmasıdır. Engelli kişinin yaşamdan zevk alması için kapasitesini zorlayıcı işlevlere girişmesi, mücadele etmesi ve kazanınca mutluluğu tatması gereklidir. Okuma yazma bilmeyen yaşlı anadan doğma görme engelli kırsal kesimde yaşayan bir kadın ile İstanbul’ da yaşayan, elektronik mühendisi olduktan sonra kaza sonucu görmesini yitiren genç bir erkek görme engellinin ilgili işlevleri ve onları zorlayacak konular farklıdır. Seçilen hedefler kişileri tatmin edebilecek standart ve kalitede olmalıdır. Anneden doğma görme engelliler için başlatılan eğitim programları çocuklarımızı 21. yüzyılda diğer çocuklar ile rekabet edebilecek eşitlik ölçüsünde kaliteli ve seviyeleri benzer bilgileri edinebilecek zengin içerikli ve güçte olmalıdır.

Acıbadem Hastanesi Kadıköy Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Korhan Taviloğlu, karın ağrısının önemli bir bulgu olabileceğini belirterek şöyle diyor:
“Aniden yani, 6 saat içinde başlayan karın ağrısı ile karakterize karın hastalığı “akut karın” olarak anılmaktadır. Ağrıyı takiben 6 ile 12 saat içinde bulantı ve kusma olması genellikle mide-bağırsak sisteminde bir tıkanıklığın göstergesidir. Bağırsakta olan bir iltihabi bir olay ise kendisini iştahsızlık, bulantı ve kusma gibi belirtilerle gösterir. Ani başlayan karın ağrısı olan her hasta detaylı bir şekilde ele alınmalıdır. Bir haftayı aşan bir süredir karın ağrısı olan hastada ‘akut karın’ tablosu düşünülmez, ancak bu durum bir hekim tarafından araştırılmalıdır.”

BİRÇOK HASTALIK, KARIN AĞRISINA NEDEN OLABİLİR!
Karnın değişik bölgelerindeki ağrıları, o bölgeye has organların hastalıklarının belirtisi olabiliyor. Mide ve bağırsak bozuklukları, böbrek taşları, kadın ve erkek üreme organlarının hastalıkları, şeker hastalığı, böbrek üstü bezi hastalıkları, kadınlarda adet sancıları, bazı kan hastalıkları, kurşun ve morfin gibi maddelerin zehirlenmeleri ve zona gibi hastalıklar nedeni ile karın ağrısı oluşabiliyor. Sadece karın boşluğundaki organlar değilakciğer iltihapları, kalp krizleri ve kaburga kırıkları karın ağrısı yaratabiliyor.

Prof. Dr. Taviloğlu, karnın farklı bölümlerinde hissedilen ağrıların farklı sebeplerden kaynaklanabileceğinin altını çizerek şöyle diyor:
“Karın sağ üst bölümünde olan ağrılardan: karaciğer, safra kesesi ve yollarının hastalıkları ve ülser sorunları sorumlu olabilir. Karın sol üst bölümünde olan ağrılarının sebebi dalak, pankreas, ve karın şah damarının (aorta) hastalıkları olabilir. Göbeğin üst bölümünde olan ağrılarda yemek borusu, mide ve on iki parmak barsağının, gastrit, ülser ve reflü gibi hastalıkları akla gelmelidir. Karın sol alt bölümünde olan ağrılarda: kalın bağırsak iltihapları, yumurtalık sorunları, karın şah damarının hastalıkları, idrar sorunları, dış gebelik sorunu ve apandisit problemi olabilir. Karın sağ alt bölümünde olan ağrılarda: apandisit, idrar sorunları, dış gebelik sorunu, yumurtalık sorunları, fıtık boğulması, safra kesesi ve yolları sorunları düşünülmelidir.”

HEKİME DANIŞMADAN AĞRI KESİCİ ALMAYIN!
Karın ağrısı şikayetinin altında farklı sebepler olabileceği için bilinçsiz bir şekilde ilaç almamak gerekiyor. Ancak yemek sonrasında gelişen, hafif şiddetteki karın ağrılarında hafif buzlu su içilmesi, tost yenmesi, elma suyu içilmesi veya muz yenmesi öneriliyor.

Prof. Dr. Taviloğlu, “Mide asidinin sorun yarattığı biliniyorsa, asit giderici ilaçlar alınabilir.” diyerek şöyle devam ediyor:
“Karın ağrısının nedeni kesin olarak bilinmiyorsa ve daha önceden bir hekim tarafından tanısı konulmamışsa, ağrı kesici ilaç almamakta yarar vardır.”

NE ZAMAN DOKTORA BAŞVURMAK GEREKIR?
Karın ağrısı sorunu olan kişilerin bazı hallerde kesinlikle doktora başvurması gerekiyor. Prof. Dr. Taviloğlu, bu durumları şöyle sıralıyor:
- Şiddetli, tekrarlayıcı, artan ve devamlı karakterde ağrılar
- Ağrı ile nefesin kesilmesi, baygınlık hissi, kanama, kusma ve yüksek ateş olması
- Karın ağrısının göğse, boyuna ve omuza yayılması
- Dışkıda kan görülmesi
- Karında gerginlik ve şişme olması
TANI VE TEDAVI
Karın ağrısı sorunuyla doktora gelen kişilerin detaylı muayenesi yapıldıktan sonra bazı hastalıkların ayırımı için, kan testi, idrar testi, ultrasonografi, tomografi gibi görüntüleme testleri istenerek tanıya gidiliyor.

Prof. Dr. Taviloğlu, “Bu araştırmalar sırasında hekimin deneyimi, görgü ve bilgisi büyük önem taşımaktadır.” diyerek tedavi konusunda şunları söylüyor:
“Tedavi tamamen saptanan soruna göre düzenlenir. İdrar yolunda taş belirlenmesi halinde ön planda ilaçlarla tedavi planlanırken, apandisit sorunu halinde acil ameliyat önerilmektedir.”

Kulunç (Fibrositis)
Kol, bacak ve gövdede sebebi tam açıklanamayan ağrılı durum. Tıp dilindeki ismi fibrositis olan kulunç, oldukça sık karşılaşılan bir durumdur. Genellikle boyun ve sırt ağrısı olarak karşımıza çıkar. Fakat kasın bulunduğu her yerde bulunabilir.
Romatizmal şikayetlerle gelen hastaların yüzde onbir kadarını kulunçlu hastalar oluşturur. Primer(birincil) fibrositiste, sadece ağrı vardır. Sekonder(ikincil) fibrositis ise, kronik enfeksiyonların ve bağ dokusu hastalıklarının seyri sırasında görülür. Sadece kulunç denince primer fibrositis anlaşılmaktadır.
Kulunç ağrısı, tetik nokta denen bazı bölgelerde daha fazla duyulur. Tetik noktaya basmakla ağrı artar. Hareketsizlikle de ağrı artar. Hafif egzersizle ağrı azalır, ağır egzersizle artar.
Kuluncun ağrı dıyında hiçbir tehlikesi ve zararı yoktur. Hastaların bu yönden rahat olması gerekir. Tedavide, lokal sıcak uygulaması, sinir ve kas gevşetici ilaçlar kullanılır. Kasları, hastanın bilinçli olarak gevşetmesini sağlayacak gevşeme egzersizleri, belki de tedavinin en önemli bölümünü oluşturur. Ense ve omuzları örtecek büyüklükte bir havlu sıcak suya batırılır ve yakmayacak sıcaklaktı iken omuza konur. Eller göbek üzerine konur. Vücut gevşek bırakılır. Kafa, önce mümkün olduğu kadar sağa, sola, öne, arkaya eğilir.On-onbeş defa yapıldıktan sonra bu defa başa daire çizdirilir ve bu esnada gözler açık olmalıdır. Daire hareketi her iki tarafa yapılmalıdır. Ayrıca bu seans esnasında sırt, boyun ve omuz kaslarına masaj yapılır.
Sıcak havlu birkaç defa değiştirilene kadar bu egzersizler ve masajlar tekrar edilir. Akupunktur ile yapılan uygulamalar da faydalıdır.

Kulunç Ağrısına Bitkisel Tedavinde Bulunması Gereken Şifalı Bitkiler:Kekik otu, Büyük teşbih ağacı, Pazı yaprağı, Yaban yarpuzu, Kekik, İncir, Hardal unu, Sarmısak, Bal
Hazırlanış Şekli:* Kekik otu suda kaynatılarak süzülür. Elde edilen sıvı şurup kıvamına gelinceye kadar bal ile tatlandırılır. Ha­zırlanan bu şuruptan günde üç fincan içilir.
* Pazı yaprakları kekik ile birlikte haşlanarak suyu sü­zülür. Elde edilen posaya hardal unu karıştırılarak mel­hem kıvamına gelinceye kadar bal ile yoğrulur. Hazırla­nan bu melhemden kulunçlu yere ovularak sürülür.* Büyük teşbih ağacı yemişleri dövülerek ezilir. Elde edilen posa yaban yarpuzu tohumu ile karıştırılarak yakı kıvamına gelinceye kadar yoğrulur. Hazırlanan yakı yat­madan önce kulunçlu yere konarak sarılır.
* Tedavi süresince kulunç yerleri ezilmiş sarımsakla ovulurken, hastaya bol bol incir yedirilir