Ani Kalp Durması
AKD (ani kalp durması) sonrası hemen uygulanacak defibrilasyon kişinin yaşama dönmesi için birkaç nedenden dolayı hayati öneme sahiptir: (1) şahit olunan AKD nın en sık görülen nedeni VF dir, (2) VF nin tedavisi elektrikli defibrilasyonla mümkündür, (3) defibrilasyon için geçen zaman uzadıkça başarı hızla azalmaktadır, (4) birkaç dakika içinde VF nin asistole dönme eğilimi vardır.
AKD sonrası, defibrilasyon için geçen süre ile çevredeki kişilerin TYD uygulamasının, kişinin hayata dönmesi üzerindeki etkilerini inceleyen birçok araştırma bildirilmiştir. Eğer TYD uygulanmazsa, şahit olunan kendinden geçme durumunda, defibrilasyon uygulanana kadar geçen her dakika, VF nedeniyle kalbi aniden duran kişinin yeniden yaşama dönme olasılığını % 7-10 arasında azaltacaktır. Eğer TYD uygulanırsa, defibrilasyonun uygulanması için geçen her dakika yaşama döndürme olasılığını % 3-4 oranında azaltmaktadır. Şahit olunan AKD nda, TYD uygulanması hayata döndürme oranını iki veya üç misli artırmaktadır, defibrilasyon aralarında da uygulanmak kaydıyla. Eğer ilkyardımcılar hemen TYD uygulamaya başlarlarsa, birçok erişkin VF sonrası herhangi bir sinirsel hasar olmadan yaşama döndürülebilmektedir, özellikle de AKD nı takip eden 5 dakika içinde defibrilasyon uygulanmışsa. TYD ile VF uzamakta, bu arada az miktarda da olsa beyne ve kalbe kan akımı sayesinde oksijen ve gerekli maddeler ulaştırılmaktadır. Tek başına TYD nin VF yi ve dolaşımı düzeltmeye yetmediği görülmüştür.
YENİ ÖNERİLER: TYD VE AED NİN BİRLİKTE KULLANILMASI
VF sonucu AKD nın tedavisinde, kurtarıcılar hemen TYD ile AED kullanımını birlikte uygulayabilmelidirler. AKDnda kişiye yaşama dönme şansı vermek için ilk dakikalarda üç etkinlik mutlaka gerçekleştirilmelidir:
(1) ATH sistemi harekete geçirilmelidir,
(2) TYD ne başlanmalıdır,
(3) AED uygulanmalıdır.
Eğer ikiden fazla kurtarıcı varsa, bu işlemler daha çabuk gerçekleşecektir. TYD ile AED nin birleştirilmesi konusundaki en önemli iki sorundan biri, hangisinin ilk once uygulanması gerektiği; diğeri ise kaç kere şok verilmesi gerektiği ile ilgiliydi.
ÖNCE ŞOKA KARŞI ÖNCE TYD
Hastane dışında kalp durmasına şahit olan kurtarıcı, elinin altında AED varsa mümkün olduğunca kısa sürede AED uygulamalıdır. Bu önerilerin tasarlanma nedeni: AKD nın oluştuğu anlardan itibaren, AED kullanma olanağı varsa, en kısa zamanda TYD ve en kısa zamanda defibrilasyon uygulanmasını desteklemek içindir.
Hastane dışında oluşan ve ATH personelinin şahit olmadığı kalp durmasında; EKG ritmini tespit edip defibrile etmeden önce 5 döngü/tur TYD uygulanmalıdır(Class IIb). TYD nin bir döngüsü 30 göğüs basısı ve 2 suni solunumdan oluşmaktadır. Eğer göğüs basısı dakikada 100 kez olacak şekilde uygulandığında 5 döngü ortalama iki dakika sürmektedir (sınırlar:1.5 ila 3 dakikadır). Defibrilasyondan önce TYD uygulanması önerisi, hastane dışında VF sonucu oluşan AKD ile ilgili iki alan çalışması tarafından desteklenmektedir. Bu çalışmalarda ambulansın olay yerine ulaşma süresi 4-5 dakika veya daha fazladır, hastalara defibrilasyon öncesi 1.5-3 dakika süreyle TYD uygulanmıştır, bu hastaların taburcu olma ve bir sene sonrası yaşama durumları, hemen defibrile edilmiş olan VF ye bağlı AKD hastaları ile kıyaslandığında daha yüksek bulunmuştur.
BİR ŞOK PROTOKOLÜNE KARŞI ÜÇ ŞOK
VF ye bağlı kalp durması tedavisinde, gerek insanlarda gerekse hayvanlarda denenmiş ve yayınlanmış, üç şok verme ile kıyaslanabilecek tek şok verme protokolü verisi yok. Hayvan deneylerinde, kurtarıcı soluk vermek veya ritim değerledirilmek üzere oldukça kısa süre göğüs basısına ara verildiğinde, resüsitasyon sonrası myokardda işlev bozukluğu ve yaşam şansında azalma olduğu görülmüştür.
Göğüs basısına verilen aralar, VF nin diğer ritimlere dönme olasılığını azaltmaktadır. Hastane dışında ve hastanede sağlık personeli tarafından uygulanan TYD nin verimliliği gözlendiğinde, ara vermeler nedeniyle göğüs basısının süresi, toplam TYD süresinin sadece % 51-76 nı kapsıyordu.
Piyasadaki AED ler ile 3 aşamalı şok uygulamalarının 2005 deki ritim çözümlemelerinde, ilk şoku verdikten sonra tekrar TYD ne başlama arasındaki geçen süre 37 saniyeye kadar uzadığı belirlenmiştir. Bifazik dalga formuyla verilen ilk şokun etkinliği % 90 dan fazladır, VF nin düzelmesi konusunda başarısız olunması halinde ise ikinci bir şok yerine TYD uygulamak daha anlamlıdır. VF veya nabızsız VT varsa, kurtarıcı hemen bir şok verip ardından hemen TYD ne göğüs basısı ile başlamalıdır(Class IIa). Kurtarıcı, ritmi ya da nabzın varlığını değerlendirmek için vakit kaybetmeden göğüs basısına başlamalıdır. 5 döngü (2 dakika kadar) TYD uygulandıktan sonra kalbin ritmini değerlendir, gerekiyorsa ikinci şok verilir (ClassIIb). Şok verilemeyecek bir ritim varsa; AED, kurtarıcıyı, hemen göğüs basısı ile başlayarak TYD uygulaması konusunda yönlendirir(ClassIIb). AED ler ilkyardımcıları hastayı değerlendirme konusunda yönlendirmemelidir. AED üreticileri, göğüs basısı ile defibrilasyon arasındaki süreyi kısaltacak yöntemler geliştirmelidir. Kurtarıcılar için hazırlanan eğitim malzemelerinde, sağlık personeli gelen kadar veya hasta hareket edene kadar TYD ne ara vermeden devam etmenin önemi vurgulanmalıdır. Başlangıç şoku olarak, monofazik şokların yararı, bifazik şoklara göre daha düşüktür. Monofazik ve bifazik dalgaların oluşumu için en uygun enerji seviyeleri saptanmış veriler olmayıp, uzmanların ortak kararı olarak önerilmiştir. Uzlaşma sonucuna göre, monofazik AED kullanan kurtarıcılar ilk şoku 360 J olarak vermeli, eğer VF devam ederse ikinci ve sonraki şokları da 360 J olarak vermelidir. Tek doz şok vermenin düşünülme nedeni, kurtarıcılar için adımları kolaylaştırmak amaçlıdır, ancak monofazik AED lerin programının değiştirilmesini gerektirecek emir niteliğinde değildir. Eğer monofazik AED ler, ilk veya sonraki dozları farklı verecek şekilde tasarlanmışlarsa, bu dozlar kabul edilebilir.
Kıyaslamalı bir çalışmada, hastane dışında oluşan VF ye bağlı kalp durmasında, monofazik dalgalı şok verilerek 175 J un 360 J a karşı etkinliği araştırılmıştır. Anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Sağlık personeli TYD ile defibrilasyonu etkili düzen içinde uygulayabilmek için alıştırmalar yapmalıdır. Eğer VF birkaç dakikadan daha uzun sürerse, myokarddaki oksijen ve gerekli elementler tükenir. Kısa bir süre uygulanacak göğüs basısı ile oksijen ve elementler myokarda ulaşır, defibrilasyon sonrasında ise normal ritme dönme olasılığı artar. VF dalgalarının özellikleri incelendiğinde, uygulanan şokun başarısı, göğüs basısı ile şok uygulanması arasındaki sürenin kısalması ile artmaktadır . Göğüs basısı uygulayan kurtarıcı, ritim değerlendirme ve şok verme arasında geçen süreyi mümkün olduğunca kısaltmalıdır, şoku takiben hiç vakit kaybetmeden hemen göğüs basısı ile TYD ne başlamalıdır. Eğer iki kurtarıcı varsa, birisi AED yi hazır tutarak; göğüs basısı sonrası uygulamacı elini kaldırdığı anda, “herkes çekilsin” komutu sonrası hastayla temas eden olmadığından emin olur olmaz şok vermelidir. Tek başına AED kullanmak durumunda olan kurtarıcıların, alıştırmalar yaparak, zaman kaybetmeden hem TYD hem de AED uygulama becerisini geliştirmelidir.
DEFİBRİLASYON DALGALARI VE ENERJİ MİKTARLARI
Defibrilasyonla göğüsten kalbe doğru giden akım verilerek, myokard hücreleri depolarize edilir ve VF ortadan kaldırılır. Verilecek enerji miktarı, VF yi sonlandıracak en düşük ama en etkili enerji olacak şekilde ayarlanmaktadır. Çünkü defibrilasyon, şok verildikten 300-500 milisaniye içinde oluşan elektrofizyolojik bir olgudur; şokun başarısının (defibrilasyonun) anlamı, şoku takip eden 5 saniye içinde VF nin kaybolmasıdır. Başarılı şoklardan sonra da VF tekrarlayabilir, ancak bu tekrarlar şokun başarısız olduğu anlamına gelmemelidir.
Şokun başarısı ile defibrilasyonun başarısı kastedilmektedir, resüsitasyonun sonucunun başarısı değil; bu iki tanım birbiriyle karıştırılmamalıdır, resüsitasyonun sonuçları: dolaşımın normale dönmesi, hastanın hayatta kalması ve hastaneden sağlıklı olarak taburcu olması eylemlerini kapsamaktadır. Resüsitasyonun başarılı sonuçlanmasını etkileyen birçok etken vardır şok verme bunlardan biridir ve başarı şokla sınırlı olmayıp, hastanın yaşamasını sağlayan defibrilasyon programları da önemlidir. Modern defibrilatörler dalga şekline göre monofazik ve difazik olmak üzere 2 ye ayrılır. Monofazik dalgalı defibrilatörler ilk tanıtılanlardır, oysa bugün satılan AED ya da elle kumanda edilen defibrilatörlerde daha ziyade bifazik dalgalar kullanılmaktadır. Uygulanacak enerji miktarı kullanılan defibrilatöre göre farklılık gösterir. Kalp durması sonrası uygulandığında, yüksek oranda normal dolaşıma dönmeyi ya da hastaneden sağlıklı taburcu olmayı sağlayan, özel bir (monofazik veya bifazik) dalga yoktur.
MONOFAZİK DALGALI DEFİBRİLATÖRLER
Monofazik dalga, akımın tek yönlü akmasıdır (tek kutuplu, polarite). Monofazik dalgalar, akımın sıfıra doğru azalmasına göre sınıflandırılırlar. MDS (monofazik sinüs yavaşlatıcı dalga; monophasic damped sinusoidal waveform) de akım tedrici olarak (aşamalı, yavaş yavaş) sıfıra dönerken MTE (yükselen dalgayı kısa kesen monofazik dalga; monophasic truncated exponential waveform) de birden bire sıfıra döner. Monofazik dalgalı defibrilatörler tek tük üretilmesine rağmen halen yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Bunların çoğunluğu da MDS dalgalıdır. Yukarıda da bahsedildiği üzere, kalp durduktan sonra yeniden çalıştırılmasında ve hastanın hastaneden sağlıklı olarak taburcu edilmesinde, sürekli çok etkin olan bir dalga şekli yok. Ancak araştırmalar göstermektedir ki, bifazik dalgalı şoklar “monofazik dalgalı şoklarla aynı veya daha düşük enerjide verildiğinde” VF nin sonlandırılmasında daha etkili ve güvenilirdir.
BİFAZİK DALGALI DEFİBRİLATÖRLER
Araştırmacılar, elektrofizyolojik ve kalp pili (ICD) ile ilgili araştırma ve değerlendirmeleri kapsayan, hem hastane dışı hem de hastanede yapılmış çalışmaları biraraya getirerek veri toplamışlardır. Bu çalışmaların sonucunda görülmüştür ki, VF nin sona erdirilmesinde düşük enerji kullanılan bifazik dalgalı şoklarda, MDS ya da MTE dalgalı gittikçe artırılan (200 J, 300 J, 360 J) monofazik şoklara göre daha yüksek veya benzeri başarılı sonuçlar alınmaktadır. Çeşitli bifazik dalgaların doğrudan kıyaslandığı çalışmlar yoktu.
Bifazik dalgalı defibrilatörle başlangıç şoku verildiğinde, VF yi sonlandıran en başarılı ve en uygun doz henüz belirlenmemiştir. Çeşitli rastgele ve gözleme dayanan çalışmalarda; oldukça düşük enerji (200 J ve altında) kullanılarak bifazik dalga ile defibrile edildiğinde daha güvenilir ve VF nin sonlandırılmasında, eşit ya da daha yüksek enerji (Class IIa) kullanılarak uygulanan monofazik dalgalı şoka göre, benzer veya daha fazla etkili olduğu gösterilmiştir.
SABİT VE ARTIRILAN ENERJİ
Piyasada satılan bifazik AED lerin enerji seviyeleri hem sabit hem de artırarak kullanmaya elverişlidir. İlk ve sonraki şoklarda uygulanabilecek en uygun bifazik enerji seviyesinin belirlenmesi amacıyla yapılan birçok araştırmada sonuç başarısız olmuştur. O nedenle kesin bir öneri sunmak mümkün olmamıştır. Bifazik defibrilatörün farklı iki dalga şekli, belirli doz sınırları üzerinde kullanıldığında, VF etkili olarak sonlandırılmıştır. Halihazırdaki araştırmalar, bifazik şok verirken, başlangıç dozu olarak seçilen: BTE dalgayı 150-200 J veya RLB dalgayı 120 J olarak onaylamaktadır. İkinci ve sonraki bifazik şoklarda aynı ya da daha yüksek enerji kullanılmalıdır(Class IIa). Buradaki “seçilen” kavramı ile, uygulayıcı tarafından seçilen (ya da AED üreticileri tarafından programlanan) enerji seviyesinden söz edilmektedir. RLB dalgalı defibrilatörlerde seçilen ve uygulanan enerji seviyesi genellikle farklıdır; verilen enerji impedans (özdirenç) sınırlarından yüksektir. Örnek, 80 özdirenci olan bir hastada, seçilecek 120 J enerji, hastaya 150 J olarak ulaşacaktır.
Halihazırda, elimizdeki araştırmaların hiçbirinde, VF nin sonlandırılmasında, bifazik dalgaların artan ya da artmayan enerji seviyelerinden birinin diğerine üstünlüğünü gösteren herhangi bir delil bulunmamaktadır. Artan ve artmayan (sabit) enerji seviyeleri kullanılarak verilen bifazik dalgalı şoklar, kısa süren ve uzun süren VF nin sonlandırılmasında; güvenle ve etkili olarak kullanılabilir (Class IIa). Etkili dozların saptanması için hem hastanede hem de hastane dışında yapılacak araştırmalara ihtiyaç vardır.
AED(OTOMATİK DEFİBRİLATÖRLER)
AED ler, karmaşık, güvenilir bilgisayarlı cihazlardır; ses ve görüntü ile ilkyardımcıları ve sağlık personelini yönlendirerek, AKD sonucu oluşan VF yi güvenle defibrile eder. Son günlerde yapılan alan araştırmalarında, AED ler geliştirilerek, TYD esnasında uygulanan göğüs basısının derinliğini ve sıklığını kaydedebilen örnekler yapılmaya çalışılıyor. Eğer bu tip cihazlar ticari olarak piyasaya sürülmeye başlanırsa, AED ler, kurtarıcıların TYD konusunda kendilerini geliştirmelerine yardımcı olabilir
KURTARICI (İLKYARDIMCI, LAY RESCUER) VE AED PROGRAMLARI
1995 ten beri AHA(Amerikan kalp birliği), hastane dışında meydana gelen AKD sonucu ölüm oranlarının azaltılması (yaşayanların sayısının artırılması) için çevredeki kurtarıcılara(ilkyardımcılara) AED öğretilmesi için program hazırlanması konusunda öneriler getirmiştir. Bu programlar “defibrilasyonun halka ulaştırılması” olarak da bilinmektedir. Bu programların amacı, VF nin ortaya çıkışından TYD ve şok uygulanana kadar geçen süreyi kısaltarak oluşabilecek AKD nın önüne geçmektir, özellikle insanların kalabalık olarak bulundukları ve ilkyardımcı bulunduran mekanlarda. AHA, bu programın etkinliğini olabildiğince artırmak amacıyla, ATH ile bağlantılı olarak bu programların düzenlenmesinin, planlanmasının, eğitiminin verilmesinin ve kaliteyi sürekli artırma sürecinin oluşturulmasının önemini vurgulamıştır. Hava alanı ve kumarhane gibi yerlerde çalışan kurtarıcılar ile polis gibi ilkyardımcılara uygulanan AED eğitim programının araştırmalarında; hastane dışında şahit olunan VF ye bağlı kalp durmalarında hemen TYD ne başlanarak ve 3-5 dakika içinde defibrilasyon uygulanarak, yaşatma oranı % 41-74 olmuştur. Bu yüksek bir yaşatma oranıdır, buna rağmen defibrilasyon için geçen süreyi düşürmekte başarısız olunmuştur.
AHA, ulusal kalp-akciğer-kan enstitüsü ve birçok AED üreticisi tarafından parasal destek sağlanarak gerçekleştirilen, rastgele yöntemli büyük bir araştırmada; defibrilasyonun halka ulaştırılması kapsamında, hastane dışında VF sonucu oluşan AKD nda, kurtarıcılar TYD ve AED uygulamıştır; hemen telefon etme(ATH ni harekete geçirme) ve hemen TYD uygulama programına kıyaslandığında, yaşatılan sayısı ikiye katlanmıştı. Bu programların kapsamı: planlı çağrıya çıkış, kurtarıcı eğitimi ve sık eğitim tekrarı/uygulamadır. Kurtarıcılar için düzenlenen AED programları aşağıdaki unsurların bulunması önerilmektedir:
Planlı ve alıştırmalar yaparak deneyim kazanmış olarak çağrıya gidiş; bunun için öncelikle bir sağlık personelinin gözetimine gereksinim vardır
Kurtarıcıların TYD ve AED konusunda eğitilmesi (bu eğitim kuramsal bilgi ve deneyim kazandıracak uygulamayı kapsamaktadır)
Bölgedeki ATH ile bağlantı kurulması
Kaliteyi sürekli geliştirme sürecinin oluşturulması
(Geniş bilgi için bakınız: www.americanheart.org/cpr. ; başlık: “Links on this site” , alt başlık: “Have a question?”, konu: “AED.” )
Hastane dışındaki kalp durmalarının ortalama % 80 ni özel konutlarda meydana gelmektedir. Ancak AED lerin evlerde kullanılmasının yaygınlaştırılmasının ne kadar etkili olacağı konusunda herhangi bir araştırmaya rastlanmamıştır. O nedenle, kişisel ya da evde AED kullanmayla ilgili herhangi bir öneri bulunmamaktadır (Class Indeterminate).
VF ya da nabızsız VT dışındaki nedenlere bağlı kalp durmalarında AED lerin bir anlamı yoktur; yine, VF sonrası oluşan ve şok verilemeyen ritimlerin tedavisinde etkisizdirler. Şok sonrası bir çok hastada, dolaşımı sağlamayan ritimler görülebilir; bu nedenle dolaşımı sağlayacak ritme ulaşmak için TYD gereklidir. Bunun için, AED eğitimi alan kurtarıcılara, sadece acil durumu saptama ve AED yi kullanmanın dışında, gereğinde TYD uygulayarak solunum ile dolaşımı destekleme eğitimi de verilmelidir.
Kurtarıcılara AED eğitimi verirken, kaliteyi sürekli geliştirmek amacıyla, kalite sürecinde yer almalarını sağlayacak eğitim verilmesi akla yatkın olacaktır. Kaliteyi geliştirme girişimlerinde hem alışılagelen denetim sonuçlarından hem de olayın verilerinden (AED kayıtları ve kurtarıcı raporları) yararlanılarak aşağıdaki konular değerlendirilir:
• Acil çağrıya gidiş planının etkinliği; anahtar girişimler için doğru zaman aralıkları (kollapstan şok vermeye ya da şok verilemediği durumlarda TYD nin başlanması) ve hastanın uygulama sonrasındaki durumu bu etkinlik kapsamındadır.
• Çağrıya giden kurtarıcının başarısı
• AED nin işleyişi; EKG ritminin doğru değerlendirilmesi, akünün durumu ve işlevselliği
• Elektrot “pad” lerinin işlevselliği ve kullanışlılığı ile son kullanım tarihi
• Otomatik atım düzeni çözümlemesi(ritim analizi)
ELEKTROTLARIN YERLEŞTİRİLMESİ
Kurtarıcılar, AED elektrotlarını hastanın çıplak göğsüne, geleneksel sternal-apikal (anterolateral; ön-yan) olarak yerleştirmelidir (Class IIa). Sağ (sternal) göğüs “pad”i hastanın göğsünün sağ ön-üst(köprücük kemiği altına) kısmına; sol (apikal) “pad” i ise hastanın göğsünün alt-yan, sol memenin yan kısmına yerleştirmelidir (Class IIa). Diğer kabul edilebilir yerleşimler: – göğsün yan tarafları / sağ ve sol koltuk altları (biaksillar); -apikal yerleşim ile sırtta üst sağ veya sol taraf (Class IIa).
Eğer “pad”in normal yerleşim yerinde, cilt altına yerleştirilmiş herhangi bir tıbbi cihaz varsa, “pad” i cihazdan en az 2.5 cm uzağa yerleştirin (Class Indeterminate).
Eğer hastada, şok veren ICD varsa (dıştan uygulanan defibrilatör benzeri kasları kasan cilt altına yerleştirilmiş cihaz), ICD nin tedavi sürecini tamamlayabilmesi için 30-60 saniye kadar bir zaman tanıyın eğer düzelme olmazsa ancak ondan sonra AED uygulayın. Genellikle, ICD lerin otomatik ritim çözümleme ve şok verme döngüleri ile AED nin kiler uyuşmamaktadır.
Hastada tedavi amaçlı cilde yapıştırılmış flaster şeklinde (nitrogliserin, nikotin, analjezik, hormon, antihipertansifler gibi) ilaç varsa, elektrotları onların üzerine sakın yerleştirmeyin; çünkü elektrottan çıkan enerji deriye ulaşmayacağı gibi bir de yanıklara neden olabilirler. O nedenle ilaç flasterini yerinden çıkarıp, artıklarını sildikten sonra “pad”i yerleştirebilirsiniz.
Kazazede bilinçsiz olarak suda duruyorsa ya da hastanın göğsü su ile kaplıysa veya aşırı terlemişse; kazazedeyi sudan çıkarın ve kısa zamanda kuruladıktan sonra “pad”leri yerleştirip defibrile edebilirsiniz.
Kazazede kar veya buz üstünde yatıyorken AED kullanılabilir. Birçok hastada/kazazede göğüs üzerindeki kıyafetin çıkarılmasının dışında herhangi bir hazırlık gerekmez. Ancak kıllı göğsü olanlarda “pad”ler yerleştirilmeden önce yerleşim yerindeki kılların temizlenmesi gerekir. Kılları temizlemek için yapışkan “pad”ler kullanılabilir (yapıştırıp çekildiğinde kılların bir kısmı temizlenir) ya da tıraş edilebilir.
ÇOCUKLARDA AED KULLANILMASI
Çocuklarda kalp durmasına yetişkinlere göre daha az rastlanmaktadır ve nedenleri de farklıdır. Çocuk ve ergen ölümlerinin sadece % 5-15 inin VF sonucu kalp durması olduğu, hemen defibrile edildiğinde de başarılı sonuçların elde edildiği gözlenmiştir.
Bebek ve çocuklarda, etkili defibrilasyon için gerekli en düşük enerji dozu bilinmediği gibi, güvenilir üst sınır da bilinmiyor; ancak bebek hayvan modellerinde kilogram başına 4 J üzeri ( 9 J/kg gibi) etkin defibrilasyon gerçekleştirilmiştir, olumsuz bir etki oluşmadan.
Erişkin klinik verilerine ve hayvan deneylerine dayanarak, bifazik şokların monofazik şoklar kadar etkili olduğu ve daha az zarar verdiği söylenebilir. Elle kullanılan (monofazik veya bifazik) defibrilatörlerle önerilen dozlar ilk şok için 2J/kg (Class IIa) ve sonraki şoklar için 4J/kg (Class Indeterminate).
Birçok AED, her yaştaki çocuklarda VF yi tanıyıp, şok verilmesi gerekenle şok verilmeyecek ritimleri ayırt edebilir hassasiyette ve özelliktedir. Bazı AED ler çocuklara uygun azaltılmış sistemlerle donatılmıştır (anahtar veya “pad”- kablo sistemi gib), böylece daha düşük dozlarda enerji verebilir.
Kurtarıcılar, eğer varsa, 1- 8 yaşındaki çocuklarda bu azaltılmış sistemleri kullanmalıdır. Aksi halde standard AED kullanılabilir.
Bir yaşın altındaki bebeklerde AED kullanımıyla ilgili yeterli veri bulunmadığından, öneri sunulamamaktadır (Class Indeterminate). Bebeklik döneminde VF ye bağlı AKD olasılığı bilinmiyor, bebeklerdeki kalp durmalarının nedeni genellikle solunum yetmezliği veya şoktur.
ELLE AYARLANAN DEFİBRİLATÖRLE DEFİBRİLASYON
ŞOK ENERJİLERİ
Halihazırda hem düşük enerjili hem de yüksek enerjili bifazik dalgalarla verilen şokların etkili olduğu bilinmektedir, ancak bütün aletler için başlangıç ve sonraki şoklarda verilebilecek enerji seviyeleri için kesin öneriler ortaya konulamamaktadır; çünkü araçların verdiği dalgalara ve bildirilen şok başarılarına göre farklılıklar var.
Daha öncede bahsedildiği gibi, bifazik defibrilatörler iki dalga çeşidinden birini verebilmektedir, her bir dalganın belirli enerji dozu sınırının üzerinde VF yi sonlandırmada etkili oldukları gösterilmiştir. Bifazik defibrilatörler için bildirilen en uygun doz sınırlarüreticiler tarafından, aletin önyüzüne yazılması ve uygulayacak kişilern de bunu dikkate almaları istenmektedir. Diğer bir hususa gelince, halen, bir bifazik dalga şeklinin diğerlerine göre daha etkili olduğunu gösteren herhangi bir bulgu yok.
Bifazik defibrilatörler kullanıldığında, ilk şok için BTE dalgada 150-200 J veya RLB dalgada 120 J olarak seçilmesi akla yatkındır. İkinci ve sonraki bifazik şoklarda aynı ya da daha yüksek enerji kullanılmalıdır(Class IIa). Buradaki “seçilen” kavramı ile, uygulayıcı tarafından seçilen (ya da AED üreticileri tarafından programlanan) enerji seviyesinden söz edilmektedir. RLB dalgalı defibrilatörlerde seçilen ve uygulanan enerji seviyesi genellikle farklıdır; verilen enerji impedans (özdirenç) sınırlarından yüksektir. Örnek, 80 özdirenci olan bir hastada, seçilecek 120 J enerji, hastaya 150 J olarak ulaşacaktır.
Eğer uygulayıcı, elle ayarlanan bifazik defibrilatör kullanıyor ve VF yi sonlandıracak etkili doz sınırlarını bilmiyorsa; başlangıç dozu olarak 200 J, ikinci ve sonraki şoklar içinse, aynı veya daha yüksek dozlar kullanabilir. Ön değer (default) doz olarak 200 J ‘ün tercih edilme sebebi, hali hazırda elle kullanılan bifazik defibrilatörlerle uygulanacak ilk ve sonraki bifazik şoklarda verilebilecek “saptanmış etkin doz sınırları” kapsamında olduğu içindir. Ön değer doz, bir ortak karar sonucu belirlenmiş olup önerilen ideal doz değildir. Ayrıca, 2005 te kullanılan elle ayarlanan her bifazik defibrilatörlerle bu doz verilebilmektedir. Eğer, defibrilatörlerin üzerine etkili olduklar doz sınırları yazılırsa “ön değer 200 J” a gerek kalmayacaktır.
Eğer monofazik defibrilatör kullanılıyorsa, verilecek doz bütün şoklarda 360 J olsun. Eğer VF ilk şokta sonlandırıldı ancak daha sonra arrestte(kalp durmasında) tekrarladıysa; sonraki şoklarda önceki şoklarda verdiğiniz ve başarılı sonuç aldığınız enerji seviyesini kullanın.
VF ye bağlı AKD ndan yaşama dönmeyi belirleyen en önemli etken en kısa zamanda monofazik ya da bifazik defibrilatörle defibrile etmektir.
GÖĞÜS BOŞLUĞUNDAKİ ÖZDİRENÇ (TRANSTORASİK İMPEDANCE)
Yetişkindeki ortalama özdirenç 70-80 arasındadır. Eğer göğüs boşluğundaki direnç çok yüksek olursa, düşük enerjili şok verildiğinde defibrilasyonda istenen sonuca ulaşılamaz. Buözdirenci azaltmak için, defibrile ederken iletken maddeler kullanılır. Bu maddeler birbirleriyle birleştirilen jelli “pad”ler, elektrod macunu sürülmüş kaşıklar veya kendiliğinden yapışan “pad”lerdir. Özdirenci, bunlardan birinin diğerine göre daha fazla düşürdüğünü, düşündüren herhangi bir veri bulunmamaktadır (Class Indeterminate).
Göğsü kıllı erkek hastalarda, kıllar arasında bulunan hava nedeniyle, elektrotun göğse tam teması engelleneceğinden, elektrot yerleştirilecek bölgedeki kılların temizlenmesi gerekir.
Kaşıkların uygun olmayan kullanımı da, yüksek özdirence hatta kıvılcımlara(ark) neden olur. Nadiren de olsa, yoğun bakım gibi oksijenin yoğun olarak kullanıldığı yerlerde, bu kıvılcımlar yangınlara neden olabilmektedir. Kaşıklar kullanılırken, uygulayıcılar kaşıkları göğse, jelli padlere sıkıca bastırmalıdır. EKG kablolarına(leads) temas etmemelidir. Kendiliğinden yapışan “pad”lerin kullanılmasıyla kıvılcım oluşma olasılığı azalmaktadır, bunda da yapıştırılacak kısmın traş edilmesi gerekir..
ELEKTROTLARIN YERLEŞTİRİLMESİ
AED başlığı altında kendiliğinden yapışan “pad”lerin yerleştirilmesine değinilmişti. Eğer “pad”ler yerine elektrot kaşıkları kullanılacaksa, kaşıklar birbirinde yeterince ayrı olmalıdır; kaşıklar jel veya macunla bulanmalı ve göğse iyice bastırılmalıdır. Özellikle kaşıklar arasında kalan göğüs kısmına jel veya macun bulaştırılmamalıdır(sadece kaşıklar jellenmeli, göğüs değil!); aksi halde bulaşan jel/macun akımın yön değiştirmesine ve kıvılcıma yol açabilir. Kendiliğindenyapışan monitör/defibrilatör “pad”leri, jeller ya da macunlar kadar etkilidir; ayrıca bunlar kalp durmasında hemen yerleştirilebilir ve monitör ile kalp ritmini değerlendirmeye, gerekirse hemen şok vermeye yardımcı olurlar. Sonuç, alışkanlık haline getirip standard kaşıklar yerine kendiliğinden yapışan “pad”ler kullanılmalıdır(Class IIa).
Kalıcı kalp pili veya ICD olan hastalara kardiyoversiyon ya da defibrilasyon uygulanacaksa, elektrotları bu cihazların üzerine ya da yakınına koymayın, çünkü cihazlar bozulabilir. Bu cihazlar(ICD, kalp pili), defibrilasyon akımın bir kısmını bloke edebilirler. Hastada bu tip cihazlar varsa, defibrilasyon sonrası çalışmaları kontrol edilmelidir.
ELEKTROTLARIN ÖLÇÜLERİ
1993 teki Tıbbi Cihazların Geliştirilmesi Derneğinin toplantısında, her bir elektrot için önerilen en küçük ölçü 50 cm2 dir. Ancak gelişen elektrot tasarımları ve kimyasal yapıları ile bu öneride bazı değişiklikler olmaktadır.
Erişkinler için, elle tutulan kaşık elektrotlar ile kendiliğinden yapışan “pad” elektrotlar için 8-12 cm çapın yeterli olduğu; çapı 12 cm olan elektrotlar, 8 cm ‘e göre daha başarılı defibrilasyon gerçekleştirmektedirler. Küçük elektrotlar (4.3 cm) zarar vererek myokardda nekroza neden olabilmektedir. Kurtarıcılar, elle tutulan kaşıklarla defibrile edeceklerse, kaşıkların deriye tamamen temas ettiğinden emin olmalıdır. Kısa süreli VF lerde küçük “pad”lerin de etkili olduğu görülmüştür. En küçük (çocuk)“pad”lerin büyük çocuklarda kullanılması, göğüste kabul edilemez yükseklikteki özdirence neden olabilmektedir. En doğrusu, çocuğun göğsünden taşmayacak, uygun ebattaki en büyük “pad” kullanılmasıdır.
“GİZLİ”YE KARŞI “YANLIŞ” ASİSTOL
Kalp durmasının defibrilasyonunun yarar sağladığı konusunda herhangi bir delil bulunmamaktadır. 1989 da Losek geriye dönük yaptığı araştırmada, bebek-19 yaş arasındaki, asistol nedeniyle başlangıç şoku verilen 49 çocukla, şok verilmemiş 41 çocuğu kıyaslamış. Şok verilenlerde hayata geri dönme ya da ritimde değişiklik olmadığını saptamıştır. Yüksek doz epinefrin çalışma grubu1993 te yayınladığı bir çalışmasında, başlangıç şoku verilen asistolik 77 hasta ile standard tedavi uygulanan 117 hastayı kıyaslamıştır. Asistolde şok vermenin bir yarar sağlamadığı, hatta standard tedaviye göre daha kötü sonuçlara neden olduğu saptanmıştır. Son zamanlarda göğüs basılarına verilen araları mümkün olduğunca kısa tutmanın yararına inanılmaktadır.
YANGIN TEHLİKESİ
Bildirilen birçok yangının nedeni genellikle, yoğun oksijen bulunan ortamlarda yeterince iyi yerleştirilmeyen kaşıklardan atlayan kıvılcımlardır. Özellikle defibrilasyon esnasında solunum cihazının hastadaki bağlantı tüpü çıkarılıp hastanın başucuna konulduğunda, tüpten çıkan ve göğse doğru üflenen oksijenin, kaşıklardan atlayan kıvılcımla çok ciddi yangınlara yol açtığı bildirilmiştir. Defibrilasyon esnasında kendiliğinden yapışan “pad”lerin bu tür yangın olasılığını en aza indirmektedir. Eğer, kaşıklar kullanılacaksa, jel “pad”ler ile kullanılmalıdır; zira diğer jel ya da macunlar iki kaşık arasına bulaşabilmekte ve kıvılcım sıçramalarına neden olabilmektedir(Class IIb). Ultrason jeli gibi tıbbi amaçlarla kullanılan iletken olmayan jelleri ya da macunlları defibrilasyonda kullanmayın.
Kurtarıcılar, kıvılcım olasılığını en aza indirgemekle yükümlüdür; oksijenin yoğun olduğu ortamlarda defibrilasyon yapmamalıdır(Class IIa). Solutma cihazları hastadan çıkarıldığında, hastanın göğsüne doğru oksijen üfürülmemesi için oksijen vanası da kapatılmalıdır,
SENKRONİZE(EŞZAMANLI) KARDİYOVERSİYON
Senkronize kardiyoversiyon, QRS kompleksi ile eşzamanlı şok verilmesidir. Eşzamanlı kardiyoversiyonla, kardiyak döngünün VF oluşturabilecek “relative refractory” kısmında şok verilmesi önlenmiş olur. Eşzamanlı şoklardaki enerji seviyesi defibrilasyondaki şok seviyelerine göre daha düşüktür. Bu düşük dozlu enerjiler senkronize değilde defibrilasyon gibi uygulanırsa VF ye yol açabilir. Eğer kardiyoversiyon gerekliyse(hastanın ritmi düzensizse) ancak eşzamanlı kardiyoversiyon mümkün değilse, yüksek doz enerji kullanarak eşzamanlı olmayan şoklar verin. Kardiyoversiyon ile (eşzamanlı şok vererek), değişken (unstabil) taşiaritmilerin QRS kompleksiyle bir düzen içinde tedavi edilmesi ve dolaşımı sağlayacak kalp atım düzeninin sağlanması amaçlanmaktadır. Durumu sürekli değişen hastada, dolaşım yetersizliği bulguları oluşur: bilinç düzeyinde kötüye doğru giden değişiklik, göğüs ağrısı, hipotansiyon gibi; ya da şokun diğer bulguları (pulmoner ödem gibi) oluşabilir.
Değişken supraventriküler taşikardinin, atriyal fibrilasyonun ve atriyal flutterin, eşzamanlı kardiyoversiyonla tedavi edilmesi önerilmektedir. (kardiyoversiyon ile ilgili ayrıntılı bilgiler tercüme edilmemiştir).
PACİNG (UYARI OLUŞTURMA)
Asistolik kalp durmalarında hastalara “pacing” uygulanması önerilmemektedir. “Pacing” semptomatik bradikardili (kalp atım hızının yavaşladığını gösteren bulguları olan) hastalarda uygulanabilr. Yapılan araştırmalarda hasteneöncesinde ya da acil serviste paramedik ya da doktor tarafından “pacing” uygulanan asistolik hastada, uygulanmayanlara göre herhangi bir üstünlük bulunamamıştır. Asistoldeki hastaya “pacing” önerilmemektedir (Class III).
Eğer hastada nabız varsa, semptomatik bradikardiyi tedavi amacıyla, cilaltına “pacing” uygulanması önerilmektedir. Sağlık personeli, atropine (ya da tedaviyi geciktirmedikleri takdirde, ikinci derecede kullanılan ilaçlara) yanıt alınamadığında “pacing” hazırlığına başlamalıdır. Hemen (immediate) “pacing” için hastada şiddetli semptomlar varsa, özellikle de, blok His Purkinje seviyesinde ya da seviyenin altındaysa. Eğer hasta cil altına uygulanan “pacing”e yanıt vermezse “transvenöz pacing”e ihtiyaç var demektir. Daha ayrıntılı bilgi için bölüm 7.3: “semptomatik bradikardi ve taşikardi” konusunda bakınız.
KULLANILAN CİHAZLARIN DAİMA HAZIR OLMASI
Cihaz arızalarının ve kullanıcı hatalarının en aza indirilmesi amacıyla, kullanıcılar için “kontrol listeleri” geliştirilmiştir. Bildirilen arızalardan çoğunun nedeni, defibrilatörün bakımının yetersizliği ile güç (akü) desteği ile ilgilidir. Bu sorunların saptanması ve önlenmesi amacıyla “kontrol listeleri”geliştirilmiştir.
ÖZET
Bu bölümde, elektrik tedavileri ile ilgili yeni öneriler tanımlanmıştır, amaç AKD ve hayati tehlike oluşturan aritmilerden sonra kişiyi yaşatma şansını artırmaktır.
Kalp duran her kişide, iyi bir TYD – güçlü bastır, hızlı bastır, kalbin tamamen dolmasını sağla ve göğüs basılarına (suni solunum vd amaçlarla) verilen araları mümkün olduğunca kısa tut – çok önemlidir. VF sonucu AKD hastalarda defibrilasyon uygulanana kadar geçen kısa sürede de olsa, yapılan TYD nin faydası olmaktadır. Defibrilasyon yapıldığında bile kurtarıcılar hem defibrilasyonu hem de TYD ni öyle bir düzenlemelidirler ki, defibrilasyon öncesi ve sonrasında, göğüs basılarına sanki hiç ara vermemiş gibi devam etmeli ve ara verme süresini en aza indirmelidir. Yeni bifazik defibrilatörlerin, yüksek başlangıç dozunun etkinliği nedeniyle, VF tedavisinde TYD ve bir şok önerilmektedir(eskiden üç şoktu). Elektrikli tedavilerin ve kısmen de bifazik dalgaların kullanılmasında daha ayrıntılı önerilerin geliştirilebilmesi için daha fazla verilere ihtiyaç vardır.